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1、科室医疗质量科室医疗质量管 理 及 质 控管 理 及 质 控丽水市中心医院质管处 丁智勇2016.11.24目录医 疗 质 量 管 理 办 法科 室 医 疗 质 量 管 理科 室 医 疗 质 量 质 控没有全民健康，就没有全面小康医疗质量定义医疗质量：医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。质量质量-看得好病看得好病安全安全-别出事儿别出事儿服务服务-把我当人把我
2、当人效率效率-减少等待减少等待等级医院评审医院管理抓四个科 室 医 疗 质 量 管 理测量测量6M方法方法物料物料机械机械人力人力环境环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature人 员 管 理 组织架构组织架构 人员配备人员配备 人员资质人员资质 技术准入技术准入 手术分级手术分级 财务管理财务管理 . . 科室人员结构要合理科室人员结构要合理 主任、副主任主任、副主任管理管理 有创新，不冒进有创新，不冒进 主治医师管理主治医师管理 授权管理，继教授权管理，继教 轮转医师管理轮转医师管理 资质管理，培训资质管理，培训 实
3、习生管理实习生管理 观摩，动手，别乱发微信观摩，动手，别乱发微信 护理人员管理护理人员管理 保护，鼓励保护，鼓励 清洁工、保姆清洁工、保姆-培训培训人 员 管 理 沟沟通通 诊治诊治人 员 管 理病人管理病人管理( (医院评审医院评审) )物品及药品管理 物品管理物品管理 耗材管理耗材管理 办公物品管理办公物品管理 药品管理药品管理 管好新仪器设备申请管好新仪器设备申请 设备的培训设备的培训 抢救设备的维护抢救设备的维护 设备的检测设备的检测 设备故障设备故障重大设备仪器故障有应急预案重大设备仪器故障有应急预案设 备 管 理环境及环节的管理 环境管理环境管理 信息安全管理信息安全管理 环节管理
4、环节管理 身份识别身份识别 病人沟通、医护人员沟通病人沟通、医护人员沟通 手术核查手术核查 危机值管理危机值管理 . 做到四防：做到四防： 防止信息错误造成差错防止信息错误造成差错 防止别人随意操作影响病人安全（医嘱、病历）防止别人随意操作影响病人安全（医嘱、病历） 防止泄露病人的隐私防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全防止出现病毒影响整个医院的信息安全环境及环节的管理信息安全管理信息安全管理 信息故障信息故障 火灾火灾 停水停水 、停气停气 停电，也会出现信息断网停电，也会出现信息断网 自然灾害（台风灾、雪灾、雷灾、地震等） 环境及环节的管理突发事件下的模拟演练突发事件下的
5、模拟演练用应急预案很重要！演练！用应急预案很重要！演练！1.查看资料。查看资料。2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。3.现场查看护士核对方法。现场查看护士核对方法。4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。5.查看病区的改进措施记录及成效。查看病区的改进措施记录及成效。环境及环节的管理沟通告知规范沟通告知规范患者隐私保护患者隐私保护尊重尊重民族民习惯及宗教信仰民族民习惯及宗教信仰环境及环节的管理制度制度是否齐全、完善是否齐全、完善是否符合需要、有操作性是否符合需要、有操作性是否定期修正是否
6、定期修正是否有时间标识是否有时间标识 对医院各种制定的管理、执行、监督、改进对医院各种制定的管理、执行、监督、改进 特殊科室要制定相应的规定（特殊科室要制定相应的规定（ICUICU、血透等）、血透等）法（医院评审）指 标 管 理 指标指标是评估一个管理工作成效最重要的指针是评估一个管理工作成效最重要的指针 管理大师杜拉克管理大师杜拉克(Peter (Peter DruckerDrucker) )说说: :关键领域的关键领域的指标指标KPIKPI，是引导企业发展方向的仪表板，是引导企业发展方向的仪表板科 室 医 疗 质 量 质 控科室质控的内容设置1.核心制度管理2.病历管理3.医疗安全管理4.
7、医保管理5.急诊收住院管理6.门诊管理7.合理用药8.输血管理9.单病种管理10.临床路径管理11.公共卫生管理12.院感管理病历质量是医疗质量的晴雨表：病历质量是医疗质量的晴雨表：归档病历质量病历质控管理运行病历质量电子病历质量病历归档及时性2 . 病 历 质 量 管 理 ） 做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷；医疗纠纷； 主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对性的持续改进。性的持续改进。 药品不良反应报告药品不良反应报告 医疗器械不良事件报告医疗器械不良事件报告 3.医疗
8、安全管理 是否符合出、入院标准，有无分解住院是否符合出、入院标准，有无分解住院 疾病确认：疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围确认所患疾病是否属于医保范围 身份验证：身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床 合理医疗：合理医疗：检查、治疗、用药、配药量符合规定检查、治疗、用药、配药量符合规定 医保知情同意书：医保知情同意书：告知到位告知到位4 . 医 保 管 理接收急诊病人接收急诊病人接收接收ICUICU转出患者及时性转出患者及时性 5.急诊室、 ICU病人滞留 门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等）门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等） 门诊检查申
9、请单合格率门诊检查申请单合格率 专家门诊按时出诊率专家门诊按时出诊率 门诊医师到点率门诊医师到点率 门诊、专家预约率门诊、专家预约率 分级诊疗、双向转诊分级诊疗、双向转诊 专科门诊（高峰就诊时如何应对）专科门诊（高峰就诊时如何应对） 首诊负责制首诊负责制 急诊病人保障患者连贯抢救与运送急诊病人保障患者连贯抢救与运送 绿色通道绿色通道6.门诊管理 预防性抗菌药物严格遵守预防性抗菌药物严格遵守20152015抗菌药物使用原则抗菌药物使用原则推荐的方案推荐的方案 符合符合类切口抗菌药物使用指征类切口抗菌药物使用指征 选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需药敏选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需
10、药敏结果或科主任、高级职称医师审批结果或科主任、高级职称医师审批 使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采 辅助用药合理、符合医院用药规定辅助用药合理、符合医院用药规定7.合理用药知情告知到位知情告知到位 输血前检查输血前检查 符合输血适应症符合输血适应症 成分输血率、异体血比率？成分输血率、异体血比率？ 输血前记录完善输血前记录完善 及时报告输血不良反应及时报告输血不良反应 自体输血率自体输血率8.输血管理标准学习标准学习准入符合准入符合ICD-9CM3ICD-9CM3编码
11、标准编码标准网络按时上报网络按时上报科室有质量持续改进科室有质量持续改进病历书写：要标准就要做，做了就要写病历书写：要标准就要做，做了就要写 不写等于没做，没写要说明理由不写等于没做，没写要说明理由 单病种是医保管限价的基础单病种是医保管限价的基础9.单病种管理l 准入符合准入符合ICD-9CM3ICD-9CM3编码标准编码标准l 第一诊断符合要求进入第一诊断符合要求进入l 变异要写理由，退出要有标准变异要写理由，退出要有标准l 强调以质量为第一标准强调以质量为第一标准 l 有持续改进有持续改进 临床路径重内涵不重形式临床路径重内涵不重形式l 信息化是临床路径工作的基础信息化是临床路径工作的基
12、础l 医保报销以临床路径为标准医保报销以临床路径为标准10.临床路径管理l 手卫生手卫生l 合理应用抗菌药物及多重耐药菌合理应用抗菌药物及多重耐药菌l 院感暴发、手术部位感染院感暴发、手术部位感染l 职业暴露（锐器损伤）职业暴露（锐器损伤）l 医疗废弃物管理医疗废弃物管理l 保洁人员培训保洁人员培训11.院感管理l 传染病上报传染病上报l 死亡上报死亡上报l 群体性事件群体性事件l 院感暴发上报院感暴发上报12.公共卫生管理l 科室的质控是为了持续改进科室的质控是为了持续改进l 奖罚措施奖罚措施绩效挂勾、科主任职务挂勾绩效挂勾、科主任职务挂勾l 职能科室要把检查的问题汇总职能科室要把检查的问题汇总l 职能科室要督促科室问题的整改职能科室要督促科室问题的整改l 下一轮质控考核时对存在的问题下一轮质控考核时对存在的问题重点检查重点检查科室的质控与持续改进 医疗质量控制需要信息化的支撑！检查执行后的效果检查检查 Check执行执行 Do计划计划 Plan处理处理 ActionPDCA81234567找出存在问题分析产生问题的原因筛选出主要原因针对主要原因制定改进计划执行计划总结标准化工作遗留问题交下一个PDCA循环解决八 大 步 骤八 大 步 骤四 个 阶 段四 个 阶 段质量管理， 只有更好， 没有最好！谢谢！