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1、目录医 疗 质 量 管 理 办 法科 室 医 疗 质 量 管 理科 室 医 疗 质 量 质 控第1页/共38页没有全民健康，就没有全面小康第2页/共38页第3页/共38页医疗质量定义医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。第4页/共38页质量-看得好病安全-别出事儿服务-把我当人效率-减少等待等级医院评审医院管理抓四个第5页/共38页科 室 医 疗 质 量 管 理第6页/共38页测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurement
2、Mother-nature第7页/共38页人 员 管 理人 员 管 理 组织架构 人员配备 人员资质 技术准入 手术分级 财务管理 .第8页/共38页 科室人员结构要合理科室人员结构要合理主任、副主任管理 有创新，不冒进主治医师管理 授权管理，继教轮转医师管理 资质管理，培训实习生管理 观摩，动手，别乱发微信护理人员管理 保护，鼓励清洁工、保姆-培训人 员 管 理人 员 管 理第9页/共38页沟通诊治人 员 管 理人 员 管 理病人管理(医院评审)第10页/共38页物品及药品管理物品及药品管理 物品管理 耗材管理 办公物品管理 药品管理第11页/共38页管好新仪器设备申请设备的培训抢救设备的维
3、护设备的检测设备故障重大设备仪器故障有应急预案设 备 管 理设 备 管 理第12页/共38页环境及环节的管理环境及环节的管理环境管理信息安全管理环节管理 身份识别 病人沟通、医护人员沟通 手术核查 危机值管理 .第13页/共38页做到四防：防止信息错误造成差错 防止别人随意操作影响病人安全（医嘱、病历）防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全环境及环节的管理环境及环节的管理信息安全管理第14页/共38页信息故障火灾停水 、停气 停电，也会出现信息断网自然灾害（台风灾、雪灾、雷灾、地震等）环境及环节的管理环境及环节的管理突发事件下的模拟演练用应急预案很重要！演练！用应急预案很重要！
4、演练！第15页/共38页1.查看资料。2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。3.现场查看护士核对方法。4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。5.查看病区的改进措施记录及成效。环境及环节的管理环境及环节的管理第16页/共38页沟通告知规范患者隐私保护尊重民族民习惯及宗教信仰环境及环节的管理环境及环节的管理第17页/共38页制度是否齐全、完善是否符合需要、有操作性是否定期修正是否有时间标识 对医院各种制定的管理、执行、监督、改进 特殊科室要制定相应的规定（ICUICU、血透等）法（医院评审）法（医院评审）第18页/共38页指 标 管 理指 标 管 理指标是评估一个管理工作成效最
5、重要的指针管理大师杜拉克(Peter Drucker)(Peter Drucker)说:关键领域的指标KPIKPI，是引导企业发展方向的仪表板第19页/共38页科 室 医 疗 质 量 质 控第20页/共38页科室质控的内容设置1.核心制度管理2.病历管理3.医疗安全管理4.医保管理5.急诊收住院管理6.门诊管理7.合理用药8.输血管理9.单病种管理10.临床路径管理11.公共卫生管理12.院感管理第21页/共38页病历质量是医疗质量的晴雨表：归档病历质量病历质控管理运行病历质量电子病历质量病历归档及时性2.2.病 历 质 量 管 理）病 历 质 量 管 理）第22页/共38页 做好医疗安全工作
6、，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷；主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对性的持续改进。药品不良反应报告 医疗器械不良事件报告 3.3.医疗安全管理医疗安全管理第23页/共38页 是否符合出、入院标准，有无分解住院 疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围 身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床 合理医疗：检查、治疗、用药、配药量符合规定 医保知情同意书：告知到位4.4.医 保 管 理医 保 管 理第24页/共38页接收急诊病人接收ICUICU转出患者及时性 5.5.急 诊 室、急 诊 室、ICU ICU病 人 滞 留病 人 滞 留第25页/共38页 门诊医疗质量（随机抽查门诊病
7、历及申请单等）门诊检查申请单合格率 专家门诊按时出诊率 门诊医师到点率 门诊、专家预约率 分级诊疗、双向转诊 专科门诊（高峰就诊时如何应对）首诊负责制 急诊病人保障患者连贯抢救与运送 绿色通道6.6.门诊管理门诊管理第26页/共38页 预防性抗菌药物严格遵守20152015抗菌药物使用原则推荐的方案 符合类切口抗菌药物使用指征 选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需药敏结果或科主任、高级职称医师审批 使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采 辅助用药合理、符合医院用药规定7.7.合理用药合理用药第27页/共38页知情告知到位 输血前检查 符合输血适应症
8、 成分输血率、异体血比率？输血前记录完善 及时报告输血不良反应 自体输血率8.8.输血管理输血管理第28页/共38页标准学习准入符合ICD-9CM3ICD-9CM3编码标准网络按时上报科室有质量持续改进病历书写：要标准就要做，做了就要写 不写等于没做，没写要说明理由 单病种是医保管限价的基础9.9.单病种管理单病种管理第29页/共38页l 准入符合ICD-9CM3ICD-9CM3编码标准l 第一诊断符合要求进入l 变异要写理由，退出要有标准l 强调以质量为第一标准 l 有持续改进 临床路径重内涵不重形式l 信息化是临床路径工作的基础l 医保报销以临床路径为标准10.10.临床路径管理临床路径管
9、理第30页/共38页l 手卫生l 合理应用抗菌药物及多重耐药菌l 院感暴发、手术部位感染l 职业暴露（锐器损伤）l 医疗废弃物管理l 保洁人员培训11.11.院感管理院感管理第31页/共38页l传染病上报l死亡上报l群体性事件l院感暴发上报1 12.2.公共卫生管理公共卫生管理第32页/共38页l科室的质控是为了持续改进l奖罚措施绩效挂勾、科主任职务挂勾l职能科室要把检查的问题汇总l职能科室要督促科室问题的整改l下一轮质控考核时对存在的问题重点检查科室的质控与持续改进第33页/共38页 医疗质量控制需要信息化的支撑！第34页/共38页检查执行后的效果检查 Check执行 Do计划 Plan处理 ActionPDCA81234567找出存在问题分析产生问题的原因筛选出主要原因针对主要原因制定改进计划执行计划总结标准化工作遗留问题交下一个PDCA循环解决八八大大步步骤骤四四个个阶阶段段第35页/共38页质量管理，只有更好，没有最好！第36页/共38页谢谢！第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页