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1、科 室 医 疗 质 量管 理 及 质 控安塞区人民医院儿科一病区 李芳 2017.11.24目录医 疗 质 量 管 理 办 法科 室 医 疗 质 量 管 理科 室 医 疗 质 量 质 控医疗质量定义医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。质量-看得好病安全-别出事儿服务-把我当人效率-减少等待等级医院评审医院管理抓四个科 室 医 疗 质 量 管 理测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature人 员
2、 管 理人 员 管 理 组织架构 人员配备 人员资质 技术准入.科室人员结构要合理 主任、副主任管理 有创新，不冒进 主治医师管理 授权管理，继教 轮转医师管理 资质管理，培训 实习生管理 观摩，动手，别乱发微信 护理人员管理 保护，鼓励 清洁工-培训人 员 管 理人 员 管 理 沟通 诊治人 员 管 理人 员 管 理病人管理(医院评审)物 品 及 药 品 管 理物 品 及 药 品 管 理 物品管理 耗材管理 办公物品管理 药品管理 急救药品管理 管好新仪器设备申请 设备的培训 抢救设备的维护 设备的检测 设备故障 重大设备仪器故障有应急预案设 备 管 理设 备 管 理环 境 及 环 节 的
3、管 理环 境 及 环 节 的 管 理 环境管理 信息安全管理 环节管理 身份识别 病人沟通、医护人员沟通 危机值管理 做到四防：防止信息错误造成差错 防止别人随意操作（医嘱、病历）影响病人安全 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全环 境 及 环 节 的 管 理环 境 及 环 节 的 管 理信息安全管理 信息故障 火灾 停氧气、停水 停电，也会出现信息断网 自然灾害（雪灾、地震等）环 境 及 环 节 的 管 理环 境 及 环 节 的 管 理突发事件下的模拟演练应急预案很重要！演练！应急预案很重要！演练！1.查看资料。2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。3.现场查看护士核
4、对方法。4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。5.查看病区的改进措施记录及成效。环 境 及 环 节 的 管 理环 境 及 环 节 的 管 理沟通告知规范患者隐私保护尊重民族民习惯及宗教信仰环 境 及 环 节 的 管 理环 境 及 环 节 的 管 理制度是否齐全、完善是否符合需要、有操作性是否定期修正是否有时间标识 对医院各种制度的执行、督查、改进。法（医 院 评 审）法（医 院 评 审）指 标 管 理指 标 管 理指标是评估一个管理工作成效最重要的指针科 室 医 疗 质 量 质 控科室质控的内容设置1.核心制度管理2.病历管理3.医疗安全管理4.医保管理5.门诊管理6.合理用药7
5、.输血管理8.临床路径管理9.院感管理10.公共卫生管理制度是日常工作的准则：十八项核心制度的掌握应用岗位职责的知晓11.制 度 管 理制 度 管 理病历质量是医疗质量的晴雨表：归档病历质量病历质控管理运行病历质量电子病历质量病历归档及时性2.2.病 历 质 量 管 理）病 历 质 量 管 理）做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷；主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对性的持续改进。药品不良反应报告 医疗器械不良事件报告 3.3.医 疗 安 全 管 理医 疗 安 全 管 理 是否符合出、入院标准 疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围 身份验证：住院病人无冒名顶替，无
6、挂名、挂床 合理医疗：检查、治疗、用药符合规定 医保知情同意书：告知到位4.4.医 保 管 理医 保 管 理 门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等）门诊检查申请单合格率 分级诊疗、双向转诊 首诊负责制 急诊病人保障患者连贯抢救与运送 绿色通道55.门 诊 管 理门 诊 管 理 预防性抗菌药物严格遵守2015抗菌药物使用原则推荐的方案 选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需药敏结果或科主任、高级职称医师审批 使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采 辅助用药合理、符合医院用药规定66.合 理 用 药合 理 用 药知情告知到位 输血前检查 符合输血适应
7、症 成分输血率、异体血比率？输血前记录完善 及时报告输血不良反应 自体输血率77.输 血 管 理输 血 管 理l 准入符合ICD-9CM3编码标准l 第一诊断符合要求进入l 变异要写理由，退出要有标准l 强调以质量为第一标准 l 有持续改进 临床路径重内涵不重形式l 信息化是临床路径工作的基础l 医保报销以临床路径为标准88.临 床 路 径 管 理临 床 路 径 管 理l 手卫生l 合理应用抗菌药物及多重耐药菌l 院感暴发、手术部位感染l 职业暴露（锐器损伤）l 医疗废弃物管理l 保洁人员培训99.院 感 管 理院 感 管 理l 传染病上报l 死亡上报l 群体性事件l 院感暴发上报110.0.公 共 卫 生 管 理公 共 卫 生 管 理l 科室的质控是为了持续改进l 奖罚措施绩效挂勾l 科室质控小组要把检查的问题汇总l 科室质控小组要督促科室问题的整改l 下一轮质控考核时对存在的问题重点检查科室的质控与持续改进 医疗质量控制需要信息化的支撑！检查执行后的效果检查 Check执行 Do计划 Plan处理 ActionPDCA812 34567找出存在问题分析产生问题的原因筛选出主要原因针对主要原因制定改进计划执行计划总结标准化工作遗留问题交下一个PDCA 循环解决八大步骤四个阶段质量管理，只有更好，没有最好！谢谢！