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1、科科室室医医疗疗质质量量管管 理理 及及 质质 控控安塞区人民医院儿科一病区 李芳 2017.11.24目录医疗质量管理办法科室医疗质量管理科室医疗质量质控医疗质量定义医疗质量：医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。质量质量-看得好病看得好病安全安全-别出事儿别出事儿服务服务-把我当人把我当人效率效率-减少等待减少等待等级医院评审医院管理抓四个科室医疗质量管理测
2、量测量6M方法方法物料物料机械机械人力人力环境环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature人 员 管 理人 员 管 理 组织架构组织架构 人员配备人员配备 人员资质人员资质 技术准入技术准入 .科室人员结构要合理科室人员结构要合理主任、副主任主任、副主任管理管理 有创新，不冒进有创新，不冒进主治医师管理主治医师管理 授权管理，继教授权管理，继教轮转医师管理轮转医师管理 资质管理，培训资质管理，培训实习生管理实习生管理 观摩，动手，别乱发微信观摩，动手，别乱发微信护理人员管理护理人员管理 保护，鼓励保护，鼓励清洁工清洁工-
3、培训培训人 员 管 理人 员 管 理沟沟通通诊治诊治人 员 管 理人 员 管 理病人管理病人管理(医院评审医院评审)物品及药品管理物品及药品管理 物品管理物品管理 耗材管理耗材管理 办公物品管理办公物品管理 药品管理药品管理 急救药品管理急救药品管理 管好新仪器设备申请管好新仪器设备申请设备的培训设备的培训抢救设备的维护抢救设备的维护设备的检测设备的检测设备故障设备故障重大设备仪器故障有应急预案重大设备仪器故障有应急预案设 备 管 理设 备 管 理环境及环节的管理环境及环节的管理环境管理环境管理信息安全管理信息安全管理环节管理环节管理 身份识别身份识别 病人沟通、医护人员沟通病人沟通、医护人员
4、沟通 危机值管理危机值管理 做到四防：做到四防：防止信息错误造成差错防止信息错误造成差错 防止别人随意操作（医嘱、病历）影响病人安全防止别人随意操作（医嘱、病历）影响病人安全 防止泄露病人的隐私防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全防止出现病毒影响整个医院的信息安全环境及环节的管理环境及环节的管理信息安全管理信息安全管理信息故障信息故障火灾火灾停氧气停氧气 、停水停水 停电，也会出现信息断网停电，也会出现信息断网自自然灾害（雪灾、地震等）然灾害（雪灾、地震等）环境及环节的管理环境及环节的管理突发事件下的模拟演练突发事件下的模拟演练应急预案很重要！演练！应急预案很重要！演练！应急
5、预案很重要！演练！应急预案很重要！演练！1.查看资料。查看资料。2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。3.现场查看护士核对方法。现场查看护士核对方法。4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。5.查看病区的改进措施记录及成效。查看病区的改进措施记录及成效。环境及环节的管理环境及环节的管理沟通告知规范沟通告知规范患者隐私保护患者隐私保护尊重民族民习惯及宗教信仰尊重民族民习惯及宗教信仰环境及环节的管理环境及环节的管理制度制度是否齐全、完善是否齐全、完善是否符合需要、有操作性是否符合需要、有操作性
6、是否定期修正是否定期修正是否有时间标识是否有时间标识 对医院各种制度的执行、督查、改进。对医院各种制度的执行、督查、改进。法（医院评审）法（医院评审）指 标 管 理指 标 管 理指标指标是评估一个管理工作成效最重要的指针是评估一个管理工作成效最重要的指针科室医疗质量质控科室质控的内容设置1.核心制度管理2.病历管理3.医疗安全管理4.医保管理5.门诊管理6.合理用药7.输血管理8.临床路径管理9.院感管理10.公共卫生管理制度是日常工作的准则：制度是日常工作的准则：十八项核心制度的掌握应用岗位职责的知晓1 1.制度管理制度管理病历质量是医疗质量的晴雨表：病历质量是医疗质量的晴雨表：归档病历质量
7、病历质控管理运行病历质量电子病历质量病历归档及时性2.2.病 历 质 量 管 理）病 历 质 量 管 理）做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷；医疗纠纷；主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，有针对性的持续改进。性的持续改进。药品不良反应报告药品不良反应报告 医疗器械不良事件报告医疗器械不良事件报告 3.3.医疗安全管理医疗安全管理 是否符合出、入院标准是否符合出、入院标准 疾病确认：疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围确认所患疾病是否属于医保范围 身份验证：身份验证：住院病人无冒
8、名顶替，无挂名、挂床住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床 合理医疗：合理医疗：检查、治疗、用药符合规定检查、治疗、用药符合规定 医保知情同意书：医保知情同意书：告知到位告知到位4.4.医 保 管 理医 保 管 理 门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等）门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等）门诊检查申请单合格率门诊检查申请单合格率 分级诊疗、双向转诊分级诊疗、双向转诊 首诊负责制首诊负责制 急诊病人保障患者连贯抢救与运送急诊病人保障患者连贯抢救与运送 绿色通道绿色通道5 5.门诊管理门诊管理 预防性抗菌药物严格遵守预防性抗菌药物严格遵守20152015抗菌药物使用原则抗菌药物使用原则推荐的方
9、案推荐的方案 选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需药敏选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需药敏结果或科主任、高级职称医师审批结果或科主任、高级职称医师审批 使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记使用、更改、停用均要求在病历上有详细的分析记录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采 辅助用药合理、符合医院用药规定辅助用药合理、符合医院用药规定6 6.合理用药合理用药知情告知到位知情告知到位 输血前检查输血前检查 符合输血适应症符合输血适应症 成分输血率、异体血比率？成分输血率、异体血比率？输血前记录完善输血前记录完善 及时报告输血不良反应及时报告输血不
10、良反应 自体输血率自体输血率7 7.输血管理输血管理 准入符合准入符合ICD-9CM3ICD-9CM3编码标准编码标准 第一诊断符合要求进入第一诊断符合要求进入 变异要写理由，退出要有标准变异要写理由，退出要有标准 强调以质量为第一标准强调以质量为第一标准 有持续改进有持续改进 临床路径重内涵不重形式临床路径重内涵不重形式 信息化是临床路径工作的基础信息化是临床路径工作的基础 医保报销以临床路径为标准医保报销以临床路径为标准8 8.临床路径管理临床路径管理 手卫生手卫生 合理应用抗菌药物及多重耐药菌合理应用抗菌药物及多重耐药菌 院感暴发、手术部位感染院感暴发、手术部位感染 职业暴露（锐器损伤）
11、职业暴露（锐器损伤）医疗废弃物管理医疗废弃物管理 保洁人员培训保洁人员培训9 9.院 感 管 理院 感 管 理传染病上报传染病上报死亡上报死亡上报群体性事件群体性事件院感暴发上报院感暴发上报1 10.0.公共卫生管理公共卫生管理科室的质控是为了持续改进科室的质控是为了持续改进奖罚措施奖罚措施绩效挂勾绩效挂勾科室质控小组要把检查的问题汇总科室质控小组要把检查的问题汇总科室质控小组要督促科室问题的整改科室质控小组要督促科室问题的整改下一轮质控考核时对存在的问题下一轮质控考核时对存在的问题重点检查重点检查科室的质控与持续改进 医疗质量控制需要信息化的支撑！检查执行后的效果检查检查 Check执行执行
12、 Do计划计划 Plan处理处理 ActionPDCA81234567找出存在问题分析产生问题的原因筛选出主要原因针对主要原因制定改进计划执行计划总结标准化工作遗留问题交下一个PDCA循环解决八八大大步步骤骤四四个个阶阶段段质量管理，只有更好，没有最好！谢谢！1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自
13、然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。6、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。7、生命的美丽，永远展现在她的进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江河的美丽，是
14、展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。10、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。1
15、2、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋!16、人生在世：可以缺钱，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能
16、盗名;可以低落，但不能堕落;可以放松，但不能放纵;可以虚荣，但不能虚伪;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪荡;可以生气，但不能生事。17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。19、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会中看到了某种忧患。莫找借口失败，只找理由成功。20、每一个成就和长进，都蕴含着曾经受过的寂寞、洒过的汗水、流过的眼泪。许多时候不是看到希望才
17、去坚持，而是坚持了才能看到希望。1、这世上，没有谁活得比谁容易，只是有人在呼天抢地，有人在默默努力。2、当热诚变成习惯，恐惧和忧虑即无处容身。缺乏热诚的人也没有明确的目标。热诚使想象的轮子转动。一个人缺乏热诚就象汽车没有汽油。善于安排玩乐和工作，两者保持热诚，就是最快乐的人。热诚使平凡的话题变得生动。3、起点低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一场马拉松比赛，拼的不是起点，而是坚持的耐力和成长的速度。只要努力不止，进步也会不止。4、如果你不相信努力和时光，那么时光第一个就会辜负你。不要去否定你的过去，也不要用你的过去牵扯你的未来。不是因为有希望才去努力，而是努力了，才能看到希望。5、人生每天都要
18、笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！8、不要活在别人眼中，更不要活在
19、别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。11、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。12、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自
20、古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。13、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。14、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。15、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。16、在路上，我们生命得到了肯定，一路上，我们有失败也有成功，有泪水也有感动，有曲折也有坦途，有机遇也有
21、梦想。一路走来，我们熟悉了陌生的世界，我们熟悉了陌生的面孔，遇人无数，匆匆又匆匆，有些成了我们忘不掉的背影，有些成了我们一生的风景。我笑，便面如春花，定是能感动人的，任他是谁。17、努力是一种生活态度，与年龄无关。所以，无论什么时候，千万不可放纵自己，给自己找懒散和拖延的借口，对自己严格一点儿，时间长了，努力便成为一种心理习惯，一种生活方式！18、自己想要的东西，要么奋力直追，要么干脆放弃。别总是逢人就喋喋不休的表决心或者哀怨不断，做别人茶余饭后的笑点。19、即使不能像依米花那样画上完美的感叹号，但我们可以歌咏最感人的诗篇；即使不能阻挡暴风雨的肆虐，但我们可以左右自己的心情；即使无法预料失败的
22、打击，但我们可以把它当作成功的一个个驿站。20、能力配不上野心，是所有烦扰的根源。这个世界是公平的，你要想得到，就得学会付出和坚持。每个人都是通过自己的努力，去决定生活的样子。1、只要有坚强的意志力，就自然而然地会有能耐、机灵和知识。2、你们应该培养对自己，对自己的力量的信心，百这种信心是靠克服障碍，培养意志和锻炼意志而获得的。3、坚强的信念能赢得强者的心，并使他们变得更坚强。4、天行健，君子以自强不息。5、有百折不挠的信念的所支持的人的意志，比那些似乎是无敌的物质力量有更强大的威力。6、永远没有人力可以击退一个坚决强毅的希望。7、意大利有一句谚语：对一个歌手的要求，首先是嗓子、嗓子和嗓子我现
23、在按照这一公式拙劣地摹仿为：对一个要成为不负于高尔基所声称的那种“人”的要求，首先是意志、意志和意志。8、执着追求并从中得到最大快乐的人，才是成功者。9、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。10、发现者，尤其是一个初出茅庐的年轻发现者，需要勇气才能无视他人的冷漠和怀疑，才能坚持自己发现的意志，并把研究继续下去。11、我的本质不是我的意志的结果，相反，我的意志是我的本质的结果，因为我先有存在，后有意志，存在可以没有意志，但是没有存在就没有意志。12、公共的利益，人类的福利，可以使可憎的工作变为可贵，只有开明人士才能知道克服困难所需要的热忱。13、立志用功如种树然，方其根芽，犹未有干；及其有干，尚未有枝
24、；枝而后叶，叶而后花。14、意志的出现不是对愿望的否定，而是把愿望合并和提升到一个更高的意识水平上。15、无论是美女的歌声，还是鬓狗的狂吠，无论是鳄鱼的眼泪，还是恶狼的嚎叫，都不会使我动摇。16、即使遇到了不幸的灾难，已经开始了的事情决不放弃。17、最可怕的敌人，就是没有坚强的信念。18、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。19、意志若是屈从，不论程度如何，它都帮助了暴力。20、有了坚定的意志，就等于给双脚添了一对翅膀。21、意志坚强，就会战胜恶运。22、只有刚强的人，才有神圣的意志，凡是战斗的人，才能取得胜利。23、卓越的人的一大优点是：在不利和艰难的遭遇里百折不挠。24、疼痛的强度，同自然赋于人类的意志和刚度成正比。25、能够岿然不动，坚持正见，度过难关的人是不多的。26、钢是在烈火和急剧冷却里锻炼出来的，所以才能坚硬和什么也不怕。我们的一代也是这样的在斗争中和可怕的考验中锻炼出来的，学习了不在生活面前屈服。27、只要持续地努力，不懈地奋斗，就没有征服不了的东西。28、立志不坚，终不济事。29、功崇惟志，业广惟勤。30、一个崇高的目标，只要不渝地追求，就会居为壮举；在它纯洁的目光里，一切美德必将胜利。