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1、内分泌性高血压内分泌性高血压诊疗常规诊疗常规卫生部北京医院内分泌科卫生部北京医院内分泌科潘潘 琦琦高血压定义高血压定义1 1继发性高血压继发性高血压2 2内分泌性高血压诊疗常规内分泌性高血压诊疗常规 3 3内容高血压定义高血压定义儿童高血压儿童高血压6 6岁岁110/75mmHg110/75mmHg6 69 9岁岁120/80mmHg120/80mmHg10101313岁岁 125/85mmHg125/85mmHg14141717岁岁 130/90mmHg130/90mmHg美国美国2000年年 70%59%34%原发性和继发性高血压原发性和继发性高血压l原发性高血压原发性高血压 病因不明病因
2、不明l继发性高血压继发性高血压 病因明确病因明确 内分泌性：内分泌性：肾上腺性：肾上腺性：嗜铬细胞瘤、原醛症、库欣综合征嗜铬细胞瘤、原醛症、库欣综合征 非肾上腺性：非肾上腺性：肢端肥大症、甲亢、糖尿病肢端肥大症、甲亢、糖尿病 肾实质性肾实质性 肾血管性肾血管性 药物诱发：甘草、口服避孕药、类固醇、促红药物诱发：甘草、口服避孕药、类固醇、促红素素 严重或顽固性高血压；或血压波动较大；或严重或顽固性高血压；或血压波动较大；或体位性低血压体位性低血压 年轻时发病年轻时发病 原来控制良好的高血压突然恶化原来控制良好的高血压突然恶化 突然发病突然发病 合并周围血管病的高血压合并周围血管病的高血压以下线索
3、提示有继发性高血压可能：以下线索提示有继发性高血压可能：皮质醇皮质醇醛固酮醛固酮DHEADHEANENE、E E、DADA肾上腺结构和功能肾上腺结构和功能酪氨酸酪氨酸多巴多巴DADANENEE E酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴脱羧酶苯乙醇胺苯乙醇胺-N-N-甲基转移酶甲基转移酶（PNMTPNMT）多巴胺多巴胺羟化酶羟化酶儿茶酚胺的合成儿茶酚胺的合成CNSCNS的多巴胺能神经元的多巴胺能神经元DADA；去甲肾上腺素能神经元去甲肾上腺素能神经元NENE；交感神经节后纤维交感神经节后纤维肾上腺髓质肾上腺髓质E E（占（占80%80%）NENE（占（占20%20%）内分泌性高血压诊断常规内分泌
4、性高血压诊断常规现病史：现病史：高血压高血压血压血压：时间、类型、程度、频率、波动幅度时间、类型、程度、频率、波动幅度伴随症状伴随症状：头痛、心慌、大汗、头晕、面色头痛、心慌、大汗、头晕、面色改变、视物模糊、改变、视物模糊、恶心呕吐恶心呕吐治疗治疗：药物种类、降压效果、血压下降时间药物种类、降压效果、血压下降时间 是否坚持用药、监测血压是否坚持用药、监测血压内分泌性高血压诊断常规内分泌性高血压诊断常规病史采集：病史采集：1 1、如何发现高血压，症状、如何发现高血压，症状、BPBP、用药、用药、药效药效2 2、平时血压如何，用药种类及效果，、平时血压如何，用药种类及效果，是否坚持用药是否坚持用药
5、3 3、目前用药情况及药效、目前用药情况及药效低血钾低血钾低血钾：低血钾：时间、类型、频率、程度、诱因时间、类型、频率、程度、诱因伴随症状：伴随症状：乏力、软瘫、肢体麻木、抽搐、乏力、软瘫、肢体麻木、抽搐、多饮、多尿多饮、多尿治疗：治疗：补钾剂量、血钾水平补钾剂量、血钾水平内分泌性高血压诊断常规内分泌性高血压诊断常规内分泌性高血压诊断常规内分泌性高血压诊断常规既往史：既往史：OSASOSAS、肾病史、肥胖、高血脂、糖尿病、肾病史、肥胖、高血脂、糖尿病个人史：个人史：摄盐、吸烟、活动量、棉籽油食用史摄盐、吸烟、活动量、棉籽油食用史口服避孕药口服避孕药家族史：家族史：高血压、肾上腺肿瘤高血压、肾上
6、腺肿瘤查体：查体：1 1、体重、身高、腰围、体重、身高、腰围、BMI=BMI=体重体重/身高身高2 22 2、测血压：左右、上下肢、卧立位、测血压：左右、上下肢、卧立位3 3、血管杂音，动脉搏动、血管杂音，动脉搏动内分泌性高血压诊断常规内分泌性高血压诊断常规常规生化检查：常规生化检查：血常规，尿常规，肝肾脂全，甲功，血常规，尿常规，肝肾脂全，甲功，24h24h尿尿NaNa、K K肾上腺影像学检查：肾上腺影像学检查：1 1、B B超超2 2、CTCT（肾上腺平扫、增强、冠状矢状重建）（肾上腺平扫、增强、冠状矢状重建）3 3、MRIMRI内分泌性高血压诊断常规内分泌性高血压诊断常规高血压并发症检查
7、：高血压并发症检查：ECG,UCGECG,UCG颈动脉、双肾动脉、下肢动脉颈动脉、双肾动脉、下肢动脉B B超超眼底眼底2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量OGTTOGTT内分泌性高血压诊断常规内分泌性高血压诊断常规嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 高血压高血压:持续性、阵发性、正常持续性、阵发性、正常 三联征三联征:头痛、心悸、多汗头痛、心悸、多汗 体位性低血压体位性低血压 难治性高血压难治性高血压家族史：家族史：嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 Von Hippel-Lindau Syndrome Von Hippel-Lindau Syndrome MEN MEN 病史病史:10%10%双侧双侧10%10%肾上腺
8、外肾上腺外10%10%恶性恶性10%10%家族性家族性10%10%儿童儿童10%10%血压正常血压正常嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤定性检查：定性检查：2424小时尿儿茶酚胺小时尿儿茶酚胺发作日发作日4 4小时尿小时尿CACA对照日对照日4 4小时尿小时尿CACA2424小小时时动动态态血血压压监监测测,同同时时12h12h尿尿CA CA（8AM-8AM-8PM8PM和和8Pm-8Am8Pm-8Am）血儿茶酚胺：基础、发作时血儿茶酚胺：基础、发作时代谢产物：代谢产物：VMAVMA、未来：、未来：MNMN、NMNNMN抑制试验：酚妥拉明试验抑制试验：酚妥拉明试验激发试验：冷加压，胰高糖素试验激发试验：冷加
9、压，胰高糖素试验嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤定位检查：定位检查：双肾上腺双肾上腺B B超、超、CTCT、MRIMRI奥曲肽显像奥曲肽显像 131131I-MIBGI-MIBG下腔静脉分段取血测下腔静脉分段取血测CACA嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤除外除外MENMEN的检查：的检查：2424小时尿小时尿CaCa，P P，血，血CaCa，P P，ALPALP，PTHPTH，游离，游离CaCa血血CTCT，甲状腺，甲状腺B B超超血胃泌素，胰高糖素，血胃泌素，胰高糖素，5hOGTT5hOGTT蝶鞍相，鞍区蝶鞍相，鞍区MRIMRI嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤除外除外VHLVHL病：病：眼底、胰腺、肝、双肾眼底、胰腺、肝、双肾
10、CTCT，小脑及脊髓，小脑及脊髓MRIMRI复发或怀疑恶性的病例：复发或怀疑恶性的病例：胸片，骨扫描，查血胸片，骨扫描，查血NSENSE，血，血CgA(CgA(血浆嗜铬粒血浆嗜铬粒蛋白蛋白 A)A)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤假阴性假阴性：芬氟拉明、可乐定、芬氟拉明、可乐定、CCBCCB、ACEIACEI假阳性假阳性：香蕉、咖啡、茶、巧克力、尼古丁及其他含香草的食香蕉、咖啡、茶、巧克力、尼古丁及其他含香草的食品品运动、精神紧张、外伤、感染运动、精神紧张、外伤、感染吗啡、钾盐、铁盐、二硝基苯丙胺，奎宁、茶碱、水吗啡、钾盐、铁盐、二硝基苯丙胺，奎宁、茶碱、水合氯醛合氯醛 异丙基肾上腺素、甲基多巴异丙基肾上
11、腺素、甲基多巴胰高糖素、血管紧张素胰高糖素、血管紧张素及高血钾及高血钾影响血浆儿茶酚胺的药物影响血浆儿茶酚胺的药物调节调节AldAld分泌的因素分泌的因素肾素血管紧张素系肾素血管紧张素系统是最主要的调节统是最主要的调节因素因素血管紧张素血管紧张素 II II 通通过增加细胞内过增加细胞内cAMPcAMP刺激醛固酮合成刺激醛固酮合成原醛筛查人群原醛筛查人群中重度高血压或顽固性高血压中重度高血压或顽固性高血压高血压伴自发或用利尿剂诱导的低血钾高血压伴自发或用利尿剂诱导的低血钾高血压伴肾上腺意外瘤高血压伴肾上腺意外瘤有早发高血压或脑血管病家族史的高血压患者有早发高血压或脑血管病家族史的高血压患者（4
12、0y40y）有原醛家族史的高血压患者（一级亲属）有原醛家族史的高血压患者（一级亲属）定性检查：定性检查：血血K K、NaNa，24h24h尿尿K K、NaNa，血气，血气卧立位醛固酮试验卧立位醛固酮试验开搏通试验开搏通试验2424小时小时UFC UFC 或皮质醇节律或皮质醇节律 2424小时小时CA CA 原醛症原醛症诊断常规诊断常规定位检查定位检查：双肾上腺双肾上腺B B超超CTCT肾上腺静脉插管取血肾上腺静脉插管取血原醛症诊断常规原醛症诊断常规方法：方法：试试验验前前一一天天留留2424尿尿K K、NaNa，次次日日行行卧卧立立位位醛醛固酮试验固酮试验试试验验日日病病人人卧卧位位4 4小小
13、时时以以上上，空空腹腹8AM8AM卧卧位位取取血血测测血血K K、NaNa，AldAld、PRAPRA及及AIIAII肌注速尿肌注速尿40mg40mg或或0.7mg/kg(0.7mg/kg(速尿总量速尿总量=40mg)15ng/dl Ald/PRA30 Ald15ng/dl Ald/PRA30 高度提示原醛高度提示原醛;Ald/PRA50 Ald/PRA50 则可确诊。则可确诊。卧立位醛固酮试验卧立位醛固酮试验 开搏通抑制血管紧张素转换酶开搏通抑制血管紧张素转换酶 AI AII 正常人正常人 AII ALD 原原醛醛患患者者ALD分分泌泌呈呈自自主主性性，服服药药前前后后无明显变化。无明显变化
14、。ACE开搏通试验开搏通试验意意 义义 正常人服药后正常人服药后ALDALD降低（降低（15ng/dl)15ng/dl)PRAPRA升高升高原醛症患者用药前后原醛症患者用药前后PRA PRA、ALDALD无明显变化。无明显变化。筛查试验：筛查试验：ALD/PRAALD/PRA确诊试验：确诊试验：氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验口服高钠试验口服高钠试验静脉盐水负荷试验静脉盐水负荷试验 卡托普利卡托普利(巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸)抑制试验抑制试验诊断原醛症试验诊断原醛症试验CushingCushing综合征临床表现综合征临床表现满月脸多血质皮肤菲薄皮肤痤疮水牛背锁骨上窝脂肪垫 向心性肥胖悬垂腹宽大
15、紫纹瘀斑伤口不愈合CushingCushing综合征临床表现综合征临床表现其他系统临床表现免疫系统免疫系统内分泌代谢内分泌代谢系统系统生长发育生长发育神经系统神经系统心血管心血管系统系统性腺功能性腺功能皮质醇节律和分泌调节皮质醇节律和分泌调节HPAHPA轴轴+-呈脉冲分泌具昼夜节律服药第二日服药次日 方法24h UFC血F2天法0.5mg,q6h2天 20ug/24h对照日的50过夜法 1.0mg,0Am服药前50小剂量地塞米松抑制试验(LDDST)皮质醇增多症服药后皮质醇增多症服药后UFC,UFC,血血F F不被抑制不被抑制LDDSTLDDST用于皮用于皮质醇增多症质醇增多症初筛初筛服药第二日服药次日 方法24h UFC血F2天法2mg,q6h2天对照日的50过夜法 8.0mg,0Am服药前50大剂量地塞米松抑制试验（HDDST)Cushing病为可被抑制肾上腺皮质腺瘤及异位ACTH综合征多不被抑制CRH兴奋试验病因结果垂体性库欣异位ACTH综合征ACTH和F呈高反应（ACTH50%,F30%)ACTH和F升高不明显（ACTH50%,F200/120mmHg儿茶酚胺儿茶酚胺促进钾进细胞促进钾进细胞肾素、醛固酮分泌肾素、醛固酮分泌原醛原醛继醛继醛肾素瘤肾素瘤假性醛固假性醛固酮增多酮增多血钾血钾酶酶缺缺乏乏