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1、异位骨化异位骨化甘肃省康复中心医院神经康复科徐弢学习内容一、定义及发病机制异位骨化是指在正常情况下没有骨组织的软组织内形成的新生骨。它与代谢性疾病，如高钙血症，营养不良所致的钙化不同，它形成的是成熟的板层状新生骨。1883年Reidel 首先描述了这种现象，1918年Dejerine和Cecillier报道了在第一次世界大战中脊髓损伤的士兵里出现的异位骨化的情况，称之为关节周围骨关节病。组织学上，异位骨化与骨痂形成并无区别。早期表现为大量纤维母细胞的增殖，成熟后与周围软组织分界清楚，呈现典型的分层现象，内层包含大量未分化的间质细胞，中层有大量骨样组织及丰富的成骨细胞，外层有大量矿物质沉积，形成
2、外壳，最后形成致密板层骨对于异位骨化的发病机制仍然缺乏足够的认识但与下列因素有密切关系1.成骨的前体细胞：原始细胞、成骨母细胞、纤维母细胞、间质细胞2.损伤诱导物：骨形态诱导蛋白(BMP)、纤维母细胞生长因子（FGF）、血小板源生长因子(PDGF)、转化生长因子（TGF-）、前列腺素（PGE2）等3.允许成骨的组织环境：丰富的毛细血管网、钙磷代谢障碍出现高钙血症等认为异位骨化的形成与否取决于局部和全身多种刺激成骨和抑制成骨因素的平衡结果二、分类及发病率获得性获得性异位骨化异位骨化：1 1、创伤后骨化性肌炎创伤后骨化性肌炎可以源于任何形式的肌肉骨骼系统的损伤，如较常见的骨折、脱位、人工关节置换术
3、、肌肉或软组织挫伤及较少见的肾脏、子宫、阴茎及胃肠道等手术或创伤 2、创伤后神经源性创伤后神经源性异位骨化异位骨化，源于脊髓损伤、闭合性颅脑损伤、中枢神经系统感染、肿瘤及脑血管意外等 3、源于其他原因的源于其他原因的异位骨化异位骨化，如烧伤、血友病、镰刀细胞性贫血、破伤风、脊髓灰质炎、多发性硬化、中毒性表皮坏死等分类原发性异位骨化：则特指进行性骨化性肌炎，或称进行性纤维发育不良性骨化、进行性骨化性纤维增殖症、进行性骨化性蜂窝织炎、Munchmeyer病（为一种常染色体显性遗传病）发病率 异位骨化的发生率，文献报道差别巨大。人工髋关节置换术后发生率为0.690%，多数报道约60%。有明显临床症状
4、的约27%，需手术治疗的不到1%。髋臼骨折切开复位内固定术后的发生率超过60%。脊髓损伤后的发生率为2025%，其中约1835%产生明显的关节活动受限。闭合性颅脑损伤后的发生率约1020%，其中约10%产生严重的关节活动受限。烧伤患者的异位骨化发生率一般为13%，但一项对于100例180个上肢烧伤患者的前瞻性研究，发现异位骨化发生率为13.6%，主要发生于肘关节，并发现局部烧伤的深度是主要影响因素三、部位及分形异位骨化最常发生于髋关节周围，尤其是人工关节置换或髋臼骨折术后。其它常见部位包括肘、膝、肩关节周围以及肱肌和股四头肌，也可发生于少见的部位，如足部。病变位于关节囊外，肌肉纤维间的结缔组织
5、内。脊髓损伤后的异位骨化一般位于神经损伤平面以下，可单侧或双侧发生。关于人工髋关节置换术后异位骨化的分型较多，常用的为Brooker分型和Delee分型Brooker分型：1 级 髋周软组织内形成孤立性骨岛2 级 股骨或骨盆侧形成骨化，两者间隙大于1cm3 级 股骨或骨盆侧形成骨化，两者间隙小于1cm4 级 形成骨桥，骨性强直Delee分型0 级 无异位骨化形成。1 级 异位骨化范围小于股骨与骨盆距离的50%。2 级 异位骨化范围超过股骨与骨盆距离的50%，但未形成桥接。3 级 股骨与骨盆间形成桥接1994年Ilahi等描述了髋臼骨折术后异位骨化病灶的一种CT分型：1 型 髋关节前方或后方的孤
6、立骨岛2 型 髋关节前方及后方均存在孤立骨岛3 型 髋关节骨桥形成并对于Brooker分型3或4 级、并髋关节屈曲小于90的患者进行CT检查1998Ilahi年等提出一种肘关节周围异位骨化的分型，以侧位片上病变边缘与肘关节中心连线的夹角为判断标准1 级 小于30。2 级 3060。3 级 大于60，但无骨桥形成。4 级 肱尺间形成骨桥四、相关因素与异位骨化形成的相关因素包括：既往有异位骨化形成史；男女比例为2：1年龄60岁；神经系统损伤患者的肢体持续痉挛；人类白细胞抗原与异位骨化的相关性曾有报道，但未证实；Delee等报道一侧人工髋关节置换;术后形成异位骨化的患者对侧再次手术后异位骨化的发生率
7、为92%。对肘关节的骨折脱位，早期手术（48h）能降低异位骨化的发生率。Ilahi等报道了41 例肘关节创伤后手术治疗的患者，发现48h内手术的17 例中没有一例异位骨化的发生，而超过48h手术的24例中异位骨化的发生率为33%五、临床表现和诊断异位骨化的临床表现最早出现于伤后3周，最晚可达伤后12周。早期表现包括关节周围疼痛、发热、红肿，逐渐出现关节活动受限。除了关节活动障碍，异位骨化的并发症还包括周围神经嵌压和压迫性溃疡。异位骨化的早期临床表现缺乏特异性，与蜂窝组织炎、血栓性静脉炎、骨髓炎或肿瘤类似实验室检查：碱性磷酸酶(AKP)反映成骨细胞的活性，对于早期检测异位骨化有一定的临床意义。一
8、般于伤后2周开始升高，10周时达到高峰，18周后逐渐降至正常，峰值达到正常的 倍;AKP的增高往往出现在临床表现明显的病例中;但其缺乏特异性，在骨折和一些其它骨骼系统疾病后同样可以升高。而且，AKP的水平并非与病变的活性度一致，因此，并不能作为预示异位骨化成熟以及复发可能的指标。血钙水平一般正常或偏高，早期（13 周）时可下降。测定24h尿中PGE2可用于早期检测异位骨化。PGE2排泄量的突然增高提示应做进一步检查。尿羟脯氨酸（UHP）浓度同AKP浓度平行,其排泄峰值同反映胶原降解的一种特殊的多肽片段相关。但几乎所有脊髓损伤患者尿中羟脯胺酸浓度都增加，对诊断异位骨化作用不大，也无法判断异位骨化
9、成熟与否脊髓损伤患者血清肌酸激酶(CPK)水平越高，异位骨化发生率越高，CPK正常者无异位骨化发生，提示CPK可作为早期诊断和判定异位骨化严重程度的指标普通X线片在伤后46周才能发现异位骨化。典型表现为环形的骨化区伴随一个透光中心CT可以明确异位骨化的部位以及与周围软组织的关系，指导手术切除。部分病例CT可发现在异位骨化病变与周围肌肉间存在低密度阴影，这些阴影被认为是未骨化，但具有骨化潜能的结缔组织，术中应一并切除，否则容易复发三相核素骨扫描是早期检测异位骨化的最敏感指标，并可以判断病变的活动性和成熟度。静脉注射99TcMDP后作三相连续摄片：血流相和血池相可最早在伤后周出现摄取率增高，1周后
10、在延迟相出现阳性表现。通常在伤后数月内，骨扫描可显示异位骨化活动性的峰值。在612月内逐渐恢复正常。通过系列的定量骨扫描技术，可以准确地反映异位骨化的代谢活性，决定手术时机，并预测术后复发的可能性异位骨化在MRI上的表现在不同阶段呈现不同特点：早期：T1加权相病变处与肌肉同等信号，T2加权相病变中心呈轻到中度不均匀高信号局灶影，密度比脂肪高，其周围组织广泛水肿，有时呈现低信号环状影。进展期：T1加权相病变中心信号等于或高于与周围肌肉，病变周围出现低信号环。T2加权相病变中心出现极高信号，周围组织极度水肿并有完整的低信号环。成熟期：T1加权相病变中心高信号，与脂肪同等密度，高信号周围存在低信号环
11、。T2加权相外周及中央均为低信号。这些特征性表现并非在所有病例中均出现，只要T2加权相出现环形低信号带，即可诊断六、预防和治疗目前异位骨化的预防大多为早期识别并处理其危险因素。神经源性异位骨化的危险因素主要包括：瘫痪程度、活动减少、深静脉血栓形成、痉挛状态、压疮、持续的压迫及尿路感染等预防是关键治疗1.药物治疗A.非甾体类抗炎药是目前公认的预防人工髋关节置换和髋臼骨折术后异位骨化形成的最有效的药物。其作用机制为通过抑制环氧化酶，阻止前列腺素的合成从而改变触发骨质重建的局部的炎症反应，并抑制间充质细胞向成骨细胞的分化消炎痛(25mg，Tid)阿司匹林（0.1，Tid）和布洛芬(200mg，Tid
12、)连续应用4周副作用主要为消化道出血、对于骨折患者有抑制成骨作用不利于骨折恢复B.羟乙二磷酸二钠(依替膦酸钠)作用机制为通过抑制非晶形磷酸钙转化成羟基磷灰石，从而阻止骨基质矿化但由于不能阻止骨基质合成，故而停药后很容易反复，是谓“反弹性骨化”。Thomas等 对髋关节置换术后预防性应用依替膦酸钠患者进行最短2年随访，发现髋关节活动范围与未用药者相比差异无显著性意义，而且最终并未减少异位骨化的发生。加之EHDP还有着疗程长、费用昂贵、副作用大等缺点，因此目前已基本放弃使用。C.抑制维生素K类药物骨钙素占骨中总蛋白的1一2 占非胶原蛋白的1O一2O，其产生必须依赖维生素K的羧化反应。华法令可以抑制
13、维生素K的自身还原反应防止其参与羧化反应，因此从理论上讲能够抑制骨钙素、骨基质形成及骨质矿化。用法用量个体化异位骨化在祖国医学属于瘀血痹范畴病机为外伤停瘀，血气凝结，瘀血蕴结肌肉组织，日久形成包块硬结，痹阻经脉归尾、川芎、丹参、苏木活血化瘀止痛，土鳖、血竭、路路通、桑枝破血化瘀、通络止痛，泽兰、防己活血止痛、利水消肿，组成活血灵方剂，应用于人工全髋关节置换术后患者中结果发现异位骨化的发生率(127)明显低于应用VitC(471)或布洛芬者(14.3)。肯定了中医药在防治人工全髋关节置换术后异位骨化的作用。虽然发病机制尚不清楚，但创伤、手术、暴力活动等已是公认易致异位骨化的原因，因此临床上遇到异
14、位骨化时，应尽量避免过度的按摩、关节松动术等手法治疗，多以理疗做局部处理。但是，相关研究表明，为了改善关节功能，适度的主动及被动关节活动在异位骨化患者的康复治疗疗中仍是必须的要提及的是进行运动疗法后受累关节功能性ROM有明显恢复，但由异位骨化所致终端ROM并无改善。常用的理疗措施有超短波、微波、直流电碘离子导入等，但是也有人认为在骨化性肌炎形成的早期局部充血水肿理疗会使病情加重。徐小梅等尝试应用醋酸泼尼松龙注射液超声透入治疗方法治疗肘异位骨化 1例结果超声透入治疗6次之后，患者肘部硬块开始逐步软化，经过14 次治疗，硬块完全消失X线检查无异常。4、放疗放疗可以通过改变快速分化细胞DNA的结构，
15、阻止多功能间充质细胞向成骨细胞的分化过程，从而有效防止异位骨化的形成但不能减小成熟的异位骨体积。Healy在术后照射1203个髋关节随机分为两组，术后分别给予DT55Gy 1次和DT 7Gy 1次结果照射DT55Gy 1次的患者，无论是否伴有高危因素，其预防疗效明显不如DT 7Gy 1次组，两者差异有非常显著性意义(P7Gy。Wozney等12Ol粒的研究则发现600700cGy剂量的单次放疗同样有效而且，在同样剂量下，单次放疗的生物学效应要大于多次放疗放疗的并发症包括伤口或骨的迟缓愈合、骨坏死以及放射性肉瘤。5、基因治疗是异位骨化治疗研究的一个新方向，目前尚处于实验研究阶段。注射碱性成纤维细
16、胞生长因子局部注射野生型Noggin 静脉注射腺病毒作载体编码重组hNOGDehaB26、手术治疗手术切除是异位骨化形成后导致严重关节功能能障碍的患者的终极治疗手段个不同病因的异位骨化的手术时间表：创伤后6个月；脊髓损伤后12 个月；脑外伤后18个月手术时机：无局部发热、红肿等急性期表现。;AFP正常。骨扫描显示正常或接近正常；系列定量骨扫描指标应从稳定期下降23个月后。手术切除的主要并发症包括出血、感染、骨折及术后复发。为减低术后复发率，术后早期即应常规服用非甾体抗炎药或进行放疗，或者两者结合应用七、问题1.何为骨化性肌炎？2.骨化性肌炎与异位骨化的鉴别？3.为何要区分骨化性肌炎及异位骨化？4.异位骨化的诊断及治疗要点？5.我科脊髓损伤患者马建强是异位骨化还是骨化性肌炎？6.我们应采取什么样的手段进行治疗？7.在康复治疗中我们应该怎么避免异位骨化及骨化性肌炎？