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1、异位(y wi)(y wi)骨化 昆明医科大学第一附属医院(yyun)(yyun)康复医学科 杨一帆 第一页，共三十四页。学习(xux)(xux)内容n n 一、异位(y wi)(y wi)骨化的定义和概述n n 二、异位骨化的临床表现n n 三、异位骨化的诊断n n 四、异位骨化的治疗n n 五、异位骨化的预防第二页，共三十四页。定义(dngy)(dngy)n n 异位(y wi)(y wi)骨化（helerotopic ossification,HO）：是指在平时无骨的部位形成骨组织。多见于软组织中。根据成因可分为 获得性异位骨化 和 原发性异位骨化。n n 获得性HO 包括：1、创伤后骨
2、化性肌炎，可以源于任何形式的肌肉骨骼损伤，如较常见的骨折、脱位、人工关节置换、肌肉或软组织挫伤。第三页，共三十四页。分类(fn li)(fn li)n n 获得性HO 包括：2、创伤后神经源性HO，源于脊髓损伤、闭合性颅脑损伤、中枢神经系统感染、脑肿及脑血管意外等。n n 3、源于其他原因的HO，如烧伤、血友病、破伤风、脊髓灰质炎和多发性硬化(ynghu)(ynghu)等。n n 原发性HO 是指遗传相关性的，如进行性骨化纤维发育不良。第四页，共三十四页。分类(fn li)(fn li)n n 异位骨化也可按其所在组织分为：n n 肌肉(jru)(jru)内异位骨化n n 肌腱内异位骨化n n
3、 韧带内异位骨化n n 关节囊内异位骨化n n 关节软骨内异位骨化第五页，共三十四页。概述(i sh)i sh)异位骨化是脊髓损伤常见的并发症。它主要发生在关节周围，部位以髋关节最为多见。完全性脊髓损伤患者多见，均发生在脊髓损伤平面一下，至今其发生原因不明，局部损伤主要是关节的过度牵拉引起(y(y nq nq)的损伤可能是诱因。主要发生在伤后1 至4 个月，但可以在伤后一年发生。严重HO 影响ROM及生活自理能力。早期治疗是进行轻柔的ROM 训练。而后期可手术切除以恢复关节活动度。第六页，共三十四页。异位(y wi)(y wi)骨化的临床表现第七页，共三十四页。异位(y wi)(y wi)骨化
4、的临床表现n n 脊髓损伤4 至10 周后，患者的大关节多是髋关节周围出现肿胀(zh(zh ngzhng)ngzhng)及热感。肿胀(zh(zh ngzhng)ngzhng)消退后，髋关节前面及大腿内侧可触及硬性包块，从而影响关节活动范围，使其坐位，转移及更衣动作造成不便，也容易导致压疮的发生。n n 其临床表现分为4 期，见下表。第八页，共三十四页。临床表现 分期分期局部肿局部肿胀胀硬性包硬性包块块XX线检线检查查AKP(AKP(碱碱性磷酸性磷酸酶酶)骨扫描骨扫描 一期一期明显明显不明显不明显无发现无发现明显升明显升高高阳性阳性 二期二期明显明显可触及可触及云雾状云雾状影影明显升明显升高高阳
5、性阳性 三期三期减轻减轻明显明显可见骨可见骨化影化影可升高可升高可阳性可阳性 四期四期减轻减轻明显明显骨结构骨结构清晰清晰正常正常阴性阴性第九页，共三十四页。X 线检查(ji(ji nch)nch)n n X 线片检查 结果最初显示软组织密度增高，无任何结构，逐渐肿块内呈毛状致密像，邻近骨有骨膜反映，显示高密度云雾状钙化，或类似骨结构高密度影，局部(jb)(jb)有新生骨像。第十页，共三十四页。X 线检查(ji(ji nch)nch)n n 成熟的组织骨化像逐渐明显，肿块机化与邻近(ln jn)(ln jn)骨皮质和骨膜之间有透明带，为外周骨化明显致密，其内为骨小梁 第十一页，共三十四页。X
6、线检查(ji(ji nch)nch)第十二页，共三十四页。髋关节异位(y wi)(y wi)骨化n n 分三种类型，也可合并存在n n（1）前侧位HO 发生在骨直肌和缝匠肌下方，髋关节 前方。患者难以完成旋转动作(dngzu)(dngzu)，但可以屈曲髋关节。n n（2）内侧位HO 发生内侧位HO 时，会影响到髋关节的外展n n（3）后侧位HO 发生后侧位HO 时，易形成屈髋位挛缩，妨碍 关节运动第十三页，共三十四页。辅助(f(f zh)zh)检查n n 同位素骨扫描 在创伤早期即可获得(hud)(hud)阳性结果，显示软组织内浓集。n n CT 检查 可以显示分辨其不同层次，提供异位骨化区与
7、周围组织的关系。第十四页，共三十四页。异位骨化(hu)hu)诊断n n 诊断：依据创伤病史，肌肉有硬性(yngxng)(yngxng)肿块，伴有疼痛或局部压痛，可致使关节活动范围减小。依据X 线片、同位素骨扫描或者CT 检查结果对诊断有重要价值。n n 需鉴别诊断的疾患：发红胀肿时应与皮肤蜂窝织炎、血栓性静脉炎、化脓性关节炎以及骨髓炎相鉴别。第十五页，共三十四页。异位骨化的发生(fshng)(fshng)机制n n局部外伤、手术后、脊髓损伤局部外伤、手术后、脊髓损伤(s(s nshng)nshng)、脑外伤等病变，有、脑外伤等病变，有时会逐渐形成异位骨化。有关机制尚不明确。以淤血导致时会逐渐形
8、成异位骨化。有关机制尚不明确。以淤血导致软组织的营养异常学说较有说服力。严重关节损伤软组织的营养异常学说较有说服力。严重关节损伤(s(s nshng)nshng)后骨膜下血肿骨化过程中，进行粗暴的牵伸，导致血肿扩后骨膜下血肿骨化过程中，进行粗暴的牵伸，导致血肿扩散，使骨膜下血肿与肌肉组织中血肿相通，成骨细胞随之散，使骨膜下血肿与肌肉组织中血肿相通，成骨细胞随之进入肌肉，经机化、钙化、骨化后在骨膜下和肌肉组织内进入肌肉，经机化、钙化、骨化后在骨膜下和肌肉组织内形成一种类似骨痂的新骨组织。是得成纤维细胞及成骨细形成一种类似骨痂的新骨组织。是得成纤维细胞及成骨细胞充分发挥功能，形成骨化。胞充分发挥功
9、能，形成骨化。第十六页，共三十四页。异位骨化(hu)hu)的治疗第十七页，共三十四页。异位(y wi)(y wi)骨化的治疗n n 目前，对局限性骨化性肌炎的手术时机尚存在争议，手术的适应证也没有明确的规定。对于不妨碍关节活动的骨化性肌炎无需治疗。对关节活动障碍者，于骨化停止后，可做手术治疗。对于成熟的骨化而影响关节功能者，手术切除(qich)(qich)是骨化组织和关节松解手术，被认为是唯一解决严重功能障碍的治疗手段。第十八页，共三十四页。异位(y wi)(y wi)骨化的治疗n n 一、手术治疗n n 手术治疗适应证 关节功能障碍明显；无关节功能障碍，但疼痛(tngtng)(tngtng)
10、症状明显，严重影响工作和 生活；有前臂或手的神经损伤或卡压症状；与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以鉴别者。手术切除要选择正确的手术入路 第十九页，共三十四页。异位(y wi)(y wi)骨化的治疗n n 掌握手术时机很重要，较早期实施再次手术，将会引起更严重的骨化，导致手术失败。手术时机通常在骨化成熟静止期，即当X 片上显示成骨均匀一致，边缘清晰，范围缩小，大约(dyu)(dyu)6 月以上时间为宜。手术切除一段骨化组织，恢复关节活动即可，并不需要全部切除。第二十页，共三十四页。HO 的运动(yndng)(yndng)疗法n n 一、是否进行推拿按摩、关节松动和主动运动？n n 相关研究表明，为了改
11、善关节功能，适度的主动和被动运动在HO 患者(hunzh)(hunzh)康复治疗中仍是必须的。第二十一页，共三十四页。HO 的运动(yndng)(yndng)疗法n n 当然HO 一旦，尤其是活动期时，功能活动必须适度。国内学者发表论文总结24 例肘关节创伤性HO 患者以手法为主的综合经验后，易提出(t ch)(t ch)推拿按摩，功能训练等应结合病程的不同，采取不同的手法和力度进行。第二十二页，共三十四页。HO 的物理疗法(wl(wl liof liof)n 理疗n n 有些人认为HO 骨化形成(xngchng)(xngchng)的早期，局部充血水肿，理疗会使病情加重，但有实验证明用超声透入
12、治疗方法治疗肘关节HO一例，结果超声透入12 次后，患者肘关节硬块逐步软化经过18 次治疗之后，硬块完全消失，X 线检查无异常。第二十三页，共三十四页。HO 的物理疗法(wl(wl liof liof)n n 理疗n n 直流电碘离子(lz(lz)导入法n n 超声波n n 微波n n 蜡疗n n 冷敷第二十四页，共三十四页。HO 其他(qt)(qt)治疗方法n n 放疗n n 药物疗法（不用(byng)(byng)外敷药）n n 中医治疗n n 基因治疗第二十五页，共三十四页。异位骨化分期(fn q)(fn q)治疗第二十六页，共三十四页。肘关节HO 的分期(fn q)(fn q)治疗n n
13、一、早期（反应期）一、早期（反应期）n n局部软组织出现肿块，有时发热伴有疼痛，关节活局部软组织出现肿块，有时发热伴有疼痛，关节活动受限。动受限。XX摄片示软组织有不规则棉絮状模糊或关摄片示软组织有不规则棉絮状模糊或关节周围云雾状的钙化阴影。在肘关节附近采取揉、节周围云雾状的钙化阴影。在肘关节附近采取揉、推、弹、拨等手法以松解剥离肌腱、腱膜以肌肉的推、弹、拨等手法以松解剥离肌腱、腱膜以肌肉的粘连。其后一手持患者的腕部，另手持肘关节的中粘连。其后一手持患者的腕部，另手持肘关节的中上部，轻微上部，轻微(qngwi)(qngwi)持续牵引，再持患者腕部轻柔的做持续牵引，再持患者腕部轻柔的做肘关节无痛
14、下的屈伸和旋转手法。切记手法粗暴及肘关节无痛下的屈伸和旋转手法。切记手法粗暴及对局部肿块和关节囊行按摩刺激，更切记硬性前臂对局部肿块和关节囊行按摩刺激，更切记硬性前臂的旋前旋后。然后配合理疗直流电离子导入，松解的旋前旋后。然后配合理疗直流电离子导入，松解粘连，促进炎症的吸收。粘连，促进炎症的吸收。第二十七页，共三十四页。肘关节HO 的分期(fn q)(fn q)治疗n n 二、中期（活跃期）n n 发热，局部皮温高、压痛、质硬肿块，局部肿块因逐渐骨化较前增大明显，肌肉僵硬萎缩，关节疼痛不明显，关节功能活动障碍。X 线摄片示肿物(zh(zh n n w)w)周围花边状新骨大量生成，界限清楚。经过
15、一段时间后，肿物(zh(zh n n w)w)停止发展并有所缩小，而形成较为致密的骨化性团块。第二十八页，共三十四页。肘关节HO 的分期(fn q)(fn q)治疗n n二、中期（活跃期）二、中期（活跃期）n n 治疗师一手持患肢肘关节近端，另手持患肢前臂中部，治疗师一手持患肢肘关节近端，另手持患肢前臂中部，柔和稍用力逐渐被动屈伸肘关节，常可听到异位骨化柔和稍用力逐渐被动屈伸肘关节，常可听到异位骨化断裂声和粘连声，此时被动活动度基本正常。如遇骨断裂声和粘连声，此时被动活动度基本正常。如遇骨性阻挡，切记强行被动屈伸，以免再次损害，应待骨性阻挡，切记强行被动屈伸，以免再次损害，应待骨化组织逐渐成熟
16、及局限后，行手术治疗。主要以病人化组织逐渐成熟及局限后，行手术治疗。主要以病人在疼痛可耐受情况下，行肘关节以主动活动为主，被在疼痛可耐受情况下，行肘关节以主动活动为主，被动活动为辅的功能动活动为辅的功能(gngnng)(gngnng)锻炼。理疗可用超声疗法，锻炼。理疗可用超声疗法，超声对骨化的形成有延缓作用，有助于减轻患者无菌超声对骨化的形成有延缓作用，有助于减轻患者无菌性炎症反应，为牵伸训练创造条件。性炎症反应，为牵伸训练创造条件。第二十九页，共三十四页。肘关节HO 的分期(fn q)(fn q)治疗n n三、晚期（骨化期）三、晚期（骨化期）n n局部无疼痛，肌肉僵硬萎缩严重，关节强直在某一
17、体局部无疼痛，肌肉僵硬萎缩严重，关节强直在某一体位或仅有轻微的活动度。位或仅有轻微的活动度。XX线摄示，出现线摄示，出现(chxin)(chxin)壳性骨壳性骨性软骨，骨化范围局限，骨化明显致密。如到这期，性软骨，骨化范围局限，骨化明显致密。如到这期，行手术切除骨化组织及关节松解术。用肘外侧切口，行手术切除骨化组织及关节松解术。用肘外侧切口，在肱骨外髁分别向肘前和肘后剥离，显露骨化组织处在肱骨外髁分别向肘前和肘后剥离，显露骨化组织处将及切除并彻底松解粘连组织，闭合切口前应松止血将及切除并彻底松解粘连组织，闭合切口前应松止血带仔细止血，放置负压引流。术后经带仔细止血，放置负压引流。术后经22周制
18、动，进行周制动，进行关节主动活动避免再次粘连，待刀口愈合拆线后，行关节主动活动避免再次粘连，待刀口愈合拆线后，行中药熏洗治疗。中药熏洗治疗。第三十页，共三十四页。肘关节HO 的分期(fn q)(fn q)治疗n n 当骨化完全成熟后，单纯(dnchn)(dnchn)保守治疗不能解决问题，只有手术切除骨化块松解关节。但只要严格掌握好分期手法治疗的适应症，把握好手法处理技巧，手法综合治疗本病会有良好的效果。第三十一页，共三十四页。HO 的预防(yfng)(yfng)n n 目前，HO 的预防大多是早期识别并处理其危险因素。神经源行HO 的危险因素主要是：瘫痪的程度、活动减少、深静脉血栓形成、痉挛状
19、态、压疮、持续的压迫和尿路感染等。所以预防上述危险因素的发生(fshng)(fshng)可有效的预防术后异位骨化的发生(fshng)(fshng)。第三十二页，共三十四页。谢谢(xi xie)(xi xie)第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结异位骨化。（1）前侧位HO 发生在骨直肌和缝匠肌下方(xifn)，髋关节 前方。同位素骨扫描 在创伤早期即可获得阳性结果，显示软组织内浓集。CT 检查 可以显示分辨其不同层次，提供异位骨化区与周围组织的关系。需鉴别诊断的疾患：发红胀肿时应与皮肤蜂窝织炎、血栓性静脉炎、化脓性关节炎以及骨髓炎相鉴别。手术治疗适应证 关节功能障碍明显。手术切除要选择正确的手术入路。谢谢第三十四页，共三十四页。