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1、无创正压通气无创正压通气华西医院华西医院ICUICU呼吸治疗师呼吸治疗师谢跃兵谢跃兵10/25/20221定义w无创通气（Non-Invasive Ventilation，NIV）是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称w包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等w在上呼吸道应用正压以增加肺泡通气与侵入性正压通气（气管插管或切开）不同的是无创正压通气通过鼻罩或者面罩通气10/25/2022210/25/20223无创正压通气的目的 1、改善肺泡低通气 2、改善气体交换 3、纠正低氧血症 4、纠正呼吸性酸中毒 5、缓解呼吸窘迫 6、降低呼吸肌作功及氧耗 7、缓解呼吸肌疲劳1
2、0/25/20224 8、改变压力容积的关系 9、预防和治疗肺不张 10、改善肺顺应性 11、预防和减少肺进一步损伤 12、便于肺和气道的修复和愈合 13、避免并发症10/25/20225NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制w无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响w吸气压力（IPAP）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症w呼气气道正压（EPAP）能解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼气未正压（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳10/25/20226呼吸衰竭高碳酸血症性VT下降呼吸肌疲劳呼吸功耗增加低氧血症性通气/血流失调肺内分流增加I
3、PAP气道阻力增加EPAP10/25/20227无创通气与有创通气的比较 无创通气 有创通气连接方法 鼻面罩或接口器 气管插管或气管切开死 腔 增 大 减 小密封紧固性 较 差 好同步触发 较 差 较 好吸气压力 较 低 较 高辅助通气保证 较 低 较 高病人舒适性及配合 要求高 要求低清除分泌物 困 难 容 易入睡后上气道阻塞 有 无10/25/20228应用范围w急性病情（如在ICU，急救室等）中:防止并发症,缓解症状,增加通气,减少病人痛苦等w慢性病情中:缓解通气不足症状,提高生命质量,降低死亡率10/25/20229急性病情wAECOPDw哮喘w急性心源性肺水肿w社区获得性肺炎（CAP
4、）w低血氧性呼衰w其他10/25/202210COPDwCOPD呼衰的重要呼吸生理改变:气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气和形成内源性呼气末正压（PEEPi），呼吸肌疲劳等wPEFPi的存在使呼吸功显著增加，克服PEEPi所需的呼吸功约占总呼吸功的43%5%10/25/202211 wCOPD患者在常规治疗基础上，早期应用NIPPV治疗可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗w防止呼吸生理功能的进一步恶化，保护各重要脏器的功能，避免或减少气管插管率10/25/202212w压力支持通气（IPAP-EPAP）主要辅助和支持患者的自主呼吸，增加肺泡通气w适当的持续呼吸道正压（CPAP）（低于85
5、%的PEEPi）能有效抵消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功10/25/202213 NIPPV正成为COPD呼衰患者的一线治疗方法，联合应用PSV+CPAP治疗COPD的疗效肯定，但同时合并严重肺炎或心衰时效果差，多需有创通气10/25/202214重症哮喘w哮喘患者存在严重的气道阻塞和显著的动态肺过度充气（PEEPi平均为9-19cmH2），使呼吸功明显增加w后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼酸及意识障碍等表现w大多数有插管指征的重症哮喘患者经NIPPV和药物治疗，都能避免气管插管10/25/202215NIPPV治疗疗喘的作用机制w扩张支气管，降低气通阻力。CPAP为7cmH2O
6、水平可使小支气管的直径增加1mm，中等大小支气管直径增加2mmw使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出w抵消PEEPi，减少呼吸功（治疗哮喘时最佳CPAP水平2 O）w减轻由胸腔负压过度波动对血流动力学的不良影响10/25/202216w低水平的CPAP可改善哮喘患者的症状，联合应用PSV+CPAP能加速症状改善和气体交换的改善w有治疗显示对17个哮喘治疗，动脉血气显示在正压下（18cmH2O不超过20），pH值和PaO2/FiO2都有明显有意义的上升，而PaCO2和呼吸频率则有明显下降 10/25/202217w应用低水平CPAP（PEEP=5cmH2O左右）能明显改善充血性心衰患者的心输血量
7、w压力过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷wBTS Guideline(2002)建议，将CPAP作为心源性肺水肿的治疗手段之一w对CPAP治疗无效时，加用PSV可能有效10/25/202218其他w其他应用NPPV的地方如免疫低下的病人，手术后病人，不能插管病人，w在撤机的过程中对选择有创的PSV还是选择NPPV有对比显示PSV能提供更强大的呼吸支持，但NPPV有无创的优点（有创-无创序贯）w在用NPPV之前首先要确定病人的呼吸衰竭是可逆的，病人条件符合10/25/202219慢性病情w限制性胸廓疾病限制性胸廓疾病wCOPDCOPDw夜间低通气夜间低通气(OSAS)(OSAS)10/25/
8、202220限制性胸阔疾病w主要包括脊髓灰质炎后期，神经肌肉疾病，胸廓畸形，脊索受伤，脊柱后侧凸等w治疗机制：帮助呼吸肌休息 降低PaCO2 3.增加肺顺应性，肺容积10/25/202221w这类疾病的共同病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留w单纯氧疗不能改善患者的症状，甚至可加重CO2潴留w有创通气创伤大，治疗和护理难度高，不应作为首选10/25/202222 目前认为，只要具有上述疾病史并出现与夜间低通气有关的临床症状 PaCO245mmHg，夜间SaO288%并持续5min以上 神经肌肉患者最大吸气压60cmH2O或FVC2525次次/分分*呼吸暂停呼吸暂停*PaCO*PaCO2 2*P
9、aO*PaO2 2/FiO/FiO2 220045mmHg45mmHg但但92mmHg)45mmHg，氧饱和低于88%持续五分钟以上，最大吸气压力55mmHg或者在50-54mmHg之间有重复住院的病史(一年中有两次以上的住院史)或者夜间去饱和作用(夜间吸氧流速达2L/min情况下脉氧计显示低于89%持续5分钟)。10/25/202233排除标准:同急性病人.*经济基础差*需要长期呼吸支持*分泌物过多*不合作*误吸发生率高*影响送气的解剖异常10/25/202234NIPPV的禁忌证w1、心跳、呼吸骤停者w2、未做任何处理的气胸w3、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律失常）w4、需要保护气道
10、畅通者（有急性气管内插管的指征）w5、非CO2储留引起的意识障碍者w6、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者10/25/202235NIPPV的并发症w1、气压伤w2、血液动力学不稳定w3、吞气症w4、胃内容物的吸入w5、通气不足需气管插管10/25/202236病人教育wNIPPV需要病人的合作和强调病人的舒适感，所以要向病人讲明治疗的目的，连接和拆除的方法w指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应w也有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性10/25/202237人机连接界面的选择和连接 鼻罩和鼻面罩均可用于无创通气，选择哪一种应根据病情及患者的耐受情况而
11、定 10/25/20223810/25/20223910/25/202240鼻罩与鼻面罩的优缺点优 点鼻罩 死腔小（约105ml）；发音、进食、咳嗽不 受影响；呕吐时不易 误服；患者可随意控 制是否触发呼吸机；轻症呼衰患者首选；鼻面罩 漏气较少；血气改善较快；重症呼衰患者首选；缺 点张口呼吸时易漏气，降低疗效；死腔大（约250ml）；发音、进食、咳痰需脱开呼吸机；呕吐时易误吸；面罩内压力25cmH2O时，易发生胃肠胀气；10/25/202241由面罩引起的不适是患者不能耐受NIPPV治疗的主要原因解决方法：w（1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少 量漏气并不会导致气道压力的下降w（2）固定带
12、的松紧程度以能容纳2个手指为宜 w（3）用贴膜可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部 的刺激w（4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃 管，用胶带密封胃管与面罩的交界处10/25/202242Healthdyne Quantum PSV10/25/202243KnightStar 32010/25/202244KnightStar 33510/25/202245BiPAP S/T-D10/25/202246通气模式的选择主要模式主要模式 wCPAPCPAPw自主模式自主模式(压力辅助压力辅助)w时间模式时间模式(压力限制压力限制,时间循环时间循环)10/25/202247CPAP一个在基线压力之上的
13、自主呼吸(基线压力高于大气压力)在病人吸气时可以不用另外增加压力来减轻呼吸功.在自主模式和时间模式下,在呼气末的基线压力被称为EPAP,在呼吸时上升的压力叫IPAP.这个压力的上升是病人触发的,IPAP常为压力限制和流速时间循环 10/25/20224810/25/202249BiPAP呼吸机：S模式、T模式和ST模式 S模式（Spontaneous Triggered）意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为PSV+PEEP T模式（Time Safety Frequency）意为时间或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为PCV+PEE
14、P 10/25/202250 ST模式为S和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步 如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式 若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式 ST模式实质为PCV+PSV+PEEP10/25/202251通气参数的设定w最初设定的呼吸参数多为EPAP=0cmH2O、IPAP=6/8cmH2Ow由医护人员手持面罩轻放在病人面部之上，使病人适应面罩呼吸并能很好地与呼吸机同步w吸入氧浓度（FiO2）调整使SaO290%为宜10/25/202252w待病人适应后固定面罩，将EPAP调整35 cmH2Ow并逐渐增加I
15、PAP水平（每次递增23 cmH2O），一般不超过25 cmH2O，以避免严重的胃肠胀气发生w使呼吸频率低于25/min，呼气潮气量达7ml/kg以上10/25/2022531.初始参数设置1).根据病人病情严重程度选择一个可以监测的适合位置2).病人应保持成大于30度角3).选择合适的呼吸机和面罩4).开启呼吸机5).连接呼吸机与病人接口10/25/2022546).根据选择的呼吸机选择合适参数*NPPV：自主呼吸模式IPAP8-12cmH2O，EPAP3-5cmH2O，后备频率8次/分*呼吸机：PSV模式5-8cmH2O，PEEP:0-5cmH2O，流量触发2-5L/min*AC模式潮气量
16、10ml/kg流量60L/min，频率10次/分，PEEP:0-5cmH2O。流量触发2-5L/min10/25/2022557).完成初始设置后，鼓励病人握住面罩通气直至头带固定8).调整FiO2和吸入流量保持SpO290%9).在病人适应以后，增加吸气压力或者潮气量直至吸气潮气量到5-7ml/kg或者是呼吸困难症状得到缓解10).检查漏气，调整合适的松紧11).在1-2小时内做动脉血气分析10/25/202256设置 调整 理想结果IPAP 上升 增加潮气量：增加通气,降低 PaCO2 下降 降低潮气量：减少通气升 高PaCO2EPAP 上升 增加FRC，增加PaO2，减 少潮气量，在内源
17、性PEEP存 在的情况下增加同步性 下降 减少FRC，减少PaO2，增加 潮气量，在EPAP小于 4cmH2O情况下可能有CO2 重复呼吸10/25/202257设置 调整 理想结果FiO2 上升 增加PaO2，过高的流量可 能有鼻或者口部的干燥 下降 降低PaO2频率控制 上升 在时间模式里增加分钟通 气量，降低PaCO2 下降 在时间模式里降低分钟通气 量，增加PaCO2频率控制一般用在自主呼吸模式下，一般8-10次/分且不改变10/25/202258 英国英国BTSBTS推荐治疗推荐治疗COPDCOPD呼衰通气模式和呼衰通气模式和参数设置参数设置S/TS/T模式，模式，EPAP45 cm
18、HEPAP45 cmH2 2O O，IPAP1215 cmHIPAP1215 cmH2 2O O，并逐渐递增至，并逐渐递增至20 20 cmHcmH2 2O O，备用支持频率为，备用支持频率为15/min15/min，备用，备用I I:E E为为1 1:3 310/25/202259监测和疗效判断w1、患者的主观反应（呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等）w2、生命体征的客观反应（TQ、HQ、BP）w3、呼吸生理指标的变化（SpO2、血气、呼气潮气量）w4、面罩情况（是否合适、有无漏气）w5、有无并发症（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等）w6、有无辅助呼吸肌参与呼吸10/25/20
19、2260w7 7、及及时时评评估估患患者者对对治治疗疗的的反反应应。经经有有效效的的NIPPVNIPPV治疗，大多数轻中度治疗，大多数轻中度COCO2 2潴留性呼衰在潴留性呼衰在46h46h 后后病病情情明明显显好好转转。开开始始治治疗疗后后的的前前3 30 0m mi in n 1 1h h是是 NIPPV NIPPV治疗成功的关键，应密切观察患者对治疗治疗成功的关键，应密切观察患者对治疗的反应，及时处理发现的问题。如使用得当，绝的反应，及时处理发现的问题。如使用得当，绝大多数患者在大多数患者在12h12h内，主观症状和气体交换指标内，主观症状和气体交换指标都会得到明显改善都会得到明显改善1
20、0/25/202261 正正规规NIPPVNIPPV治治疗疗12h12h后后，应应全全面面评评估估患患者者的的一一般般状状况况和和动动脉脉血血气气情情况况，如PaCO2进行性增高、PH显著降低，应考虑进行有创通气治疗 如病情虽无改善但无恶化，可继续NIPPV治疗到46h评价疗效，如仍无改善可考虑换用其他治疗措施10/25/202262撤机 没有一个具体的标准，在高的压力和流量没有一个具体的标准，在高的压力和流量下病人病情稳定就可以降低压力等参数下病人病情稳定就可以降低压力等参数 病人吸气压力降低，使用病人吸气压力降低，使用NPPVNPPV时间缩短可时间缩短可以考虑撤离以考虑撤离10/25/20
21、2263六、治疗时间和疗程 每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚无明确标准。多数文献报道：每次36h，每天13次急性呼衰37d 慢性呼衰可长期应用 10/25/202264湿化在CPAP治疗中,增加的气道阻力和鼻部充血是很常见的问题,通过湿化加温吸入气体可以改善 注意在墙壁上的湿化瓶并不能达到理想湿化效果,必须使用加温湿化器!10/25/202265无创正压通气（NIPPV）最常发生的问题 一、一、PaCOPaCO2 2持续增高。应注意检查下列原因：持续增高。应注意检查下列原因：w1、FiO2是否过高必要时降低FiO2维持SaO28590%即可w2、面罩是否严重漏气，检查面罩松紧，如有鼻罩可考虑
22、下凳带或换用口鼻面罩w3、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏气等10/25/202266w4、是否存在重复呼吸，检查呼气阀或适当增加EPAP水平w5、人机不协调，观察患者，调节设定的呼吸频率和（或）I：E比值（A/C模式），检查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当增加EPAP水平（COPD患者）w6、通气不足，观察胸部膨起情况，增加IPAP或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频率，换用其他通气模式或呼吸机10/25/202267二、面罩漏气存在明显的漏气时应做如下处理存在明显的漏气时应做如下处理：w1、确定是否有潮气量的改变；w2、重新调整面罩的位置并固定头带；w3、用防护罩或胶带密
23、封漏气处；w4、在允许范围内，尽可能降低CPAP和PSV水平；w5、换用密封效果好的面罩；10/25/202268三、患者不耐受 w1、选择合适的连接方法 建议备用多种的连接方法，让病人试戴后选择适合生病 个体的连接方法。多数病人对鼻罩耐受性较好，而对鼻面罩接口器、鼻囊管的耐受性较差；w2、正确的操作次序和逐渐适应过程10/25/202269w3、人人机机的的同同步步性性 人机不同步造成呼吸对抗，使呼 吸困难加重，无法坚持治疗。常见原因：不能触 发吸气、漏气、通气模式和参数设置不合理等，采用同步触发性能好的呼吸机（如流量触发、容 量触发、流量自动追踪等），合理使用PEEP经常 检查有无漏气和应
24、用同步性能较好的模式（如PSV）有利于改善人机同步性。对于呼吸明显增快的患者（R30/min），较难 达到人机同步，可以先用手控同步或用简易人工呼 吸气囊辅助呼吸，使患者呼吸频率和呼吸费力情况 改善后，再连接呼吸机，有利于达到同步性。10/25/202270w4、严密监护 通过监护，及时发现情况，寻找引起病人不适和不能耐受的原因，及时处理，可提高耐受性 10/25/202271终止NIPPV的指征 w1、因疼痛工不能耐受鼻面罩w2、气体交换无改善工乎及困难加重w3、出现呕吐、肖化道出血w4、气道分泌物增多引流困难w5、出现低血压、严重心律失常10/25/202272注意注意:1.1.AECOP
25、DAECOPD的的NPPVNPPV治疗只能作为一个插管替代或治疗只能作为一个插管替代或者简易机械通气治疗者简易机械通气治疗 2.2.2.2.有限制性胸阔疾病的病人在使用有限制性胸阔疾病的病人在使用NPPVNPPV前必前必须有夜间低通气的症状须有夜间低通气的症状 3.3.3.3.在急性心源性肺水肿治疗中首选在急性心源性肺水肿治疗中首选2 2O)O)4.4.4.4.在急性呼吸衰竭应用在急性呼吸衰竭应用NPPVNPPV前要了解指针前要了解指针10/25/2022735.5.通气机及其模式通常根据病情和医护人员通气机及其模式通常根据病情和医护人员的熟悉程度来选择的熟悉程度来选择6.6.如果病人觉得口鼻干燥就要注意选择阻力如果病人觉得口鼻干燥就要注意选择阻力小的湿化装置小的湿化装置7.7.通气同时保证充分液体供应通气同时保证充分液体供应10/25/202274