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1、无创正压机械通气无创正压机械通气首首都都医医科科大大学学附附属属北北京京朝朝阳阳医医院院北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所罗祖金罗祖金内容提纲内容提纲l l无创通气的原理与临床意义无创通气的原理与临床意义无创通气的原理与临床意义无创通气的原理与临床意义l l无创呼吸机及辅件无创呼吸机及辅件无创呼吸机及辅件无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器l l无创通气的应用指征无创通气的应用指征无创通气的应用指征无创通气的应用指征l
2、l无创通气的操作无创通气的操作无创通气的操作无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离l l常见问题及处理常见问题及处理常见问题及处理常见问题及处理无创正压机械通气（无创正压机械通气（NPPVNPPV）无创正压通气无创正压通气NPPV概念概念l呼吸回路：单回路呼吸回路：单回路呼吸回路：单回路呼吸回路：单回路 吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道吸气回路：呼吸管路，面罩，呼
3、吸道吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼气回路：呼气回路：呼气回路：呼气回路：面罩呼气孔，呼气阀面罩呼气孔，呼气阀面罩呼气孔，呼气阀面罩呼气孔，呼气阀 面部与面罩之间的空隙，口腔面部与面罩之间的空隙，口腔面部与面罩之间的空隙，口腔面部与面罩之间的空隙，口腔l辅助水平较低：与漏气和人辅助水平较低：与漏气和人辅助水平较低：与漏气和人辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关机协调性有关机协调性有关机协调性有关无创与有创通气的比较无创与有创通气的比较无创通气无创通气无创通气无创通气有创通气有创通气有创通气有创通气相同点相同点相同点相同点正压通气正压通气正压通气正压通气正压通气正压通气正压通气正压通气不同
4、点不同点不同点不同点连接方式连接方式连接方式连接方式面罩面罩面罩面罩气管插管气管插管气管插管气管插管/切开切开切开切开密闭性密闭性密闭性密闭性漏气通气漏气通气漏气通气漏气通气密闭通气密闭通气密闭通气密闭通气NPPV:NPPV:无需气管插管无需气管插管优点优点缺点缺点NPPV:NPPV:漏气通气漏气通气l故意漏气与非意漏气故意漏气与非意漏气故意漏气与非意漏气故意漏气与非意漏气l漏气监测与漏气补偿漏气监测与漏气补偿漏气监测与漏气补偿漏气监测与漏气补偿l漏气对通气的影响漏气对通气的影响漏气对通气的影响漏气对通气的影响降低通气效果降低通气效果降低通气效果降低通气效果人人人人-机同步性下降机同步性下降机
5、同步性下降机同步性下降恶性循环恶性循环恶性循环恶性循环漏气分布漏气分布故意漏气故意漏气(intentional air leak)非故意漏气非故意漏气(unintentional air leak)总漏气总漏气 (total air leak)呼气孔无创呼吸机内部结构图无创呼吸机内部结构图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放阀高流低压供气系统高流低压供气系统无创呼吸机的漏气补偿无创呼吸机的漏气补偿(1)(1)l流速补偿流速补偿流速补偿流速补偿00初始基线初始基线调整后基线调整后基线漏气量增加漏气量增加无创呼吸机的漏气补偿无创呼吸机的漏气补偿(2)(2)基线下移基线下移根据
6、潮气量差值调整基线根据潮气量差值调整基线吸气相吸气相呼气相呼气相基线上升基线上升吸气相吸气相呼气相呼气相=基线不变基线不变l潮气量补偿潮气量补偿潮气量补偿潮气量补偿NPPVNPPV在呼吸支持中的地位在呼吸支持中的地位NPPV临床价值临床价值l对机械通气时机的影响对机械通气时机的影响对机械通气时机的影响对机械通气时机的影响早期干预早期干预早期干预早期干预有创替代有创替代有创替代有创替代早期拔管早期拔管早期拔管早期拔管缓解期辅助缓解期辅助缓解期辅助缓解期辅助l对机械通气地点的影响对机械通气地点的影响对机械通气地点的影响对机械通气地点的影响从从从从ICUICUICUICU扩展至普通病房、社区及家庭扩
7、展至普通病房、社区及家庭扩展至普通病房、社区及家庭扩展至普通病房、社区及家庭l其他其他其他其他辅助气管镜检查、插管前准备等辅助气管镜检查、插管前准备等辅助气管镜检查、插管前准备等辅助气管镜检查、插管前准备等上机不插管、拔管不撤机上机不插管、拔管不撤机上机不插管、拔管不撤机上机不插管、拔管不撤机NPPV临床疗效临床疗效l l即时效应即时效应改善通气和氧合改善通气和氧合缓解呼吸困难症状缓解呼吸困难症状 降低呼吸负荷降低呼吸负荷 缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳 l l远期指标远期指标降低气管插管需求率降低气管插管需求率减少有创通气时间及并发症减少有创通气时间及并发症减少住减少住ICUICU和住院时间和
8、住院时间降低病死率及住院费用降低病死率及住院费用l l即时效应即时效应改善通气和氧合改善通气和氧合改善呼吸困难症状改善呼吸困难症状 降低呼吸负荷降低呼吸负荷 缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳l l长期指标长期指标增强活动耐力增强活动耐力改善睡眠和生活质量改善睡眠和生活质量 急性呼衰急性呼衰慢性呼衰慢性呼衰内容提纲内容提纲l l无创通气的原理与临床意义无创通气的原理与临床意义无创通气的原理与临床意义无创通气的原理与临床意义l l无创呼吸机及辅件无创呼吸机及辅件无创呼吸机及辅件无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀
9、、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器l l无创通气的应用指征无创通气的应用指征无创通气的应用指征无创通气的应用指征l l无创通气的操作无创通气的操作无创通气的操作无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离l l常见问题及处理常见问题及处理常见问题及处理常见问题及处理两种呼吸机性能比较两种呼吸机性能比较有创呼吸机有创呼吸机无创呼吸机无创呼吸机流量控制系统流量控制系统比例
10、电磁阀比例电磁阀涡轮增压机涡轮增压机流速调节流速调节精细精细粗略粗略动力来源动力来源高压空氧混合气体高压空氧混合气体涡轮增压机涡轮增压机吸氧浓度调节吸氧浓度调节精细精细粗略（粗略（VisionVision除外）除外）送气特点送气特点高压力低流量高压力低流量高流量低压力高流量低压力漏气补偿漏气补偿无无有有密闭性需求密闭性需求高高高高低低低低同步触发性能同步触发性能同步触发性能同步触发性能好好好好差差差差模式与参数设置模式与参数设置模式与参数设置模式与参数设置完备完备完备完备单一单一单一单一报警与监测系统报警与监测系统报警与监测系统报警与监测系统完备完备完备完备单一单一单一单一呼吸机管路呼吸机管路
11、呼吸机管路呼吸机管路双回路双回路双回路双回路单回路单回路单回路单回路加温湿化要求加温湿化要求加温湿化要求加温湿化要求较高较高较高较高偏低偏低偏低偏低大型与小型无创呼吸机比较大型与小型无创呼吸机比较大型无创呼吸机小型无创呼吸机流量控制系统涡轮增压机涡轮增压机吸氧浓度调节精确粗略最高供气压力40cmH2O20cmH2O供气流速较高偏低同步性较好稍差漏气补偿能力强大稍弱报警与监测系统相对完备相对完备几乎没有几乎没有携带不便不便方便方便价格相对昂贵相对昂贵便宜便宜医院对医院对NPPVNPPV呼吸机的要求呼吸机的要求l l能够提供至少能够提供至少能够提供至少能够提供至少30cmH30cmH30cmH30
12、cmH2 2 2 2O O O O压力压力压力压力l l吸气流量至少吸气流量至少吸气流量至少吸气流量至少60L/min60L/min60L/min60L/minl l辅助辅助辅助辅助/控制模式和压力支持模式控制模式和压力支持模式控制模式和压力支持模式控制模式和压力支持模式l l呼吸频率至少呼吸频率至少呼吸频率至少呼吸频率至少40404040次次次次/分分分分l l敏感的流量触发敏感的流量触发敏感的流量触发敏感的流量触发l l脱管报警脱管报警脱管报警脱管报警 l l短的压力上升时间短的压力上升时间短的压力上升时间短的压力上升时间l l可调节的压力上升时间可调节的压力上升时间可调节的压力上升时间可
13、调节的压力上升时间l l可调节的吸气触发水平可调节的吸气触发水平可调节的吸气触发水平可调节的吸气触发水平l l可调节呼气触发水平可调节呼气触发水平可调节呼气触发水平可调节呼气触发水平l l可调节可调节可调节可调节I/EI/EI/EI/E比值（比值（比值（比值（A/CA/CA/CA/C模式）模式）模式）模式）l l呼吸暂停报警呼吸暂停报警呼吸暂停报警呼吸暂停报警l l内置电池可维持内置电池可维持内置电池可维持内置电池可维持1 1 1 1小时以上小时以上小时以上小时以上l l控制面板有盖或锁定功能控制面板有盖或锁定功能控制面板有盖或锁定功能控制面板有盖或锁定功能l l简易控制按钮简易控制按钮简易控
14、制按钮简易控制按钮基本要求基本要求高级要求高级要求BTS.Thorax 2002;57;192-211.常配通气模式常配通气模式lCPAPCPAPlS/TS/TS S：spontaneous=PSVspontaneous=PSVT T：timed=PCVtimed=PCV空气过滤器空气过滤器NPPVNPPV呼吸机配件呼吸机配件:空气过滤装置空气过滤装置 面罩选择面罩选择鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩全面罩全面罩头盔头盔不同类型不同类型不同材质不同材质关于面罩的研究关于面罩的研究Hess DR,et al.Respir Care 2004;49(7):810829面罩的选择的依据面罩的选择的依据l死腔量死
15、腔量l耐受性耐受性l漏气量漏气量各种因素导致不同的通气效果各种因素导致不同的通气效果死腔量死腔量l面罩越大，死腔越大面罩越大，死腔越大鼻鼻 罩：罩：110110190ml190ml口鼻罩：口鼻罩：220220500ml 500ml l面罩越大，呼吸肌做功面罩越大，呼吸肌做功头盔与全面罩头盔与全面罩Navalesi P,et al.Intensive Care Med,2007,33:7481耐受性耐受性l面罩大小面罩大小面罩大小面罩大小l面罩材质面罩材质面罩材质面罩材质l面罩设计面罩设计面罩设计面罩设计 接触部位接触部位接触部位接触部位 头带种类头带种类头带种类头带种类 使用方便性使用方便性使
16、用方便性使用方便性l接触压力接触压力接触压力接触压力面罩大小选择面罩大小选择材质的改进材质的改进面罩设计的改进面罩设计的改进接触压力接触压力l材质材质l操作操作l压迫部位压迫部位常用面罩的比较常用面罩的比较l l优点优点 不易误吸不易误吸 死腔量较小死腔量较小 方便进食、交流方便进食、交流l l缺点缺点 经口漏气经口漏气 口鼻咽干燥口鼻咽干燥 鼻腔阻力较高鼻腔阻力较高 形成鼻窦炎形成鼻窦炎l l优点优点经口漏气容易控制经口漏气容易控制经口呼吸者，效果更好经口呼吸者，效果更好l l缺点缺点死腔较大死腔较大幽闭症幽闭症容易误吸容易误吸不便进食、说话不便进食、说话呼吸机故障时容易窒息呼吸机故障时容易
17、窒息鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩Hess DR,et al.Respir Care 2004;49(7):810Hess DR,et al.Respir Care 2004;49(7):810829829安全性改进安全性改进选择方法选择方法l选择性试用选择性试用ARFARFARFARF患者推荐使用口鼻罩患者推荐使用口鼻罩患者推荐使用口鼻罩患者推荐使用口鼻罩病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩BTS.ThoraxBTS.ThoraxBTS.ThoraxBTS.Thorax，2002200220022002，57:1925
18、7:19257:19257:192 211211211211呼气装置呼气装置平台型呼气阀平台型呼气阀漏气量恒定漏气量恒定侧孔及静音呼气装置侧孔及静音呼气装置漏气量随压力的增大而增大漏气量随压力的增大而增大不同呼气装置漏气量的测定不同呼气装置漏气量的测定4 6 8 10 12 14 16 18 20呼气装置应用原则呼气装置应用原则l侧孔排气或静音阀侧孔排气或静音阀侧孔排气或静音阀侧孔排气或静音阀在压力水平较低时可在压力水平较低时可在压力水平较低时可在压力水平较低时可常规应用常规应用常规应用常规应用消毒简单消毒简单消毒简单消毒简单不易变形不易变形不易变形不易变形l平台阀平台阀平台阀平台阀膜片弹性易
19、受损，膜片弹性易受损，膜片弹性易受损，膜片弹性易受损，压力水平较高时应用压力水平较高时应用压力水平较高时应用压力水平较高时应用影响排气效果影响排气效果影响排气效果影响排气效果影响人机同步性影响人机同步性影响人机同步性影响人机同步性l开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用FiO2氧流量对氧浓度的影响氧流量对氧浓度的影响Thys F,et al.Eur Respir J 2002;19:653657F F i i O O 2 2F F i i O O 2 2与与与与 F F l l o o w wF
20、F l l o o w w无无对对应应刻刻度度无无对对应应刻刻度度最高最高最高最高FiO2FiO2FiO2FiO250-60%50-60%50-60%50-60%吸氧管位置对氧浓度的影响吸氧管位置对氧浓度的影响不同压力水平对氧浓度的影响不同压力水平对氧浓度的影响呼气阀位置对氧浓度的影响呼气阀位置对氧浓度的影响Schwartz AR,et al.Schwartz AR,et al.Respir Care 2004;49(3):270275吸氧浓度的影响因素吸氧浓度的影响因素l氧流量的大小氧流量的大小l吸氧管的位置吸氧管的位置l压力支持水平压力支持水平漏气量大小漏气量大小漏气量大小漏气量大小l呼气
21、阀的位置呼气阀的位置Hess DR,et al.Respir Care 2004;49(7):810829测压管测压管l测定管路内压力测定管路内压力测定管路内压力测定管路内压力l始终置于管路上方，避免进水始终置于管路上方，避免进水始终置于管路上方，避免进水始终置于管路上方，避免进水l两节管路经过滤器连接两节管路经过滤器连接两节管路经过滤器连接两节管路经过滤器连接 防止水分入侵主机防止水分入侵主机防止水分入侵主机防止水分入侵主机 定期更换，否则影响压力传导定期更换，否则影响压力传导定期更换，否则影响压力传导定期更换，否则影响压力传导NPPV温湿化温湿化l湿化目的湿化目的湿化目的湿化目的保护上气道
22、保护上气道保护上气道保护上气道加强痰液引流加强痰液引流加强痰液引流加强痰液引流l效果判断效果判断效果判断效果判断面罩处少量水滴出现面罩处少量水滴出现面罩处少量水滴出现面罩处少量水滴出现目标温度：目标温度：目标温度：目标温度：30-3230-3230-3230-32MR410床旁监测与护理床旁监测与护理主动加温湿化器主动加温湿化器MR410 MR850MR85034,32mg/L+3 31,32mg/LCO2CO2重复呼吸重复呼吸l面罩型机械通气面罩型机械通气l单回路机械通气单回路机械通气改善重复呼吸的措施改善重复呼吸的措施l应用死腔小的面罩应用死腔小的面罩应用死腔小的面罩应用死腔小的面罩l呼气
23、口置于面罩上呼气口置于面罩上呼气口置于面罩上呼气口置于面罩上l使用平台阀使用平台阀使用平台阀使用平台阀l使用较高水平使用较高水平使用较高水平使用较高水平EPAPEPAPEPAPEPAPl吸氧管位于面罩上吸氧管位于面罩上吸氧管位于面罩上吸氧管位于面罩上l将面罩上漏气孔打开将面罩上漏气孔打开将面罩上漏气孔打开将面罩上漏气孔打开Ferguson GT,Ferguson GT,et alet al.Am J Respir Crit Care Med 1995;151(4):11261135.Am J Respir Crit Care Med 1995;151(4):11261135Hess DR,et
24、 al.Respir Care 2004;49(7):810829面罩改进对通气效果的影响面罩改进对通气效果的影响连接方法连接方法连接方法连接方法重复呼吸量重复呼吸量重复呼吸量重复呼吸量(ml)(ml)呼气末呼气末呼气末呼气末COCO2 2(%)(%)传统法传统法传统法传统法83.132.983.132.97.21.77.21.7改进法改进法改进法改进法0.10.40.10.43.01.03.01.0P P值值值值0.0010.0010.0010.001陈荣昌等陈荣昌等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2000,12,23,2000,12,23：734-736734-736内容提纲内容提
25、纲l l无创通气的原理与临床意义无创通气的原理与临床意义无创通气的原理与临床意义无创通气的原理与临床意义l l无创呼吸机及辅件无创呼吸机及辅件无创呼吸机及辅件无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器l l无创通气的应用指征无创通气的应用指征无创通气的应用指征无创通气的应用指征l l无创通气的操作无创通气的操作无创通气的操作无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止
26、与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离l l相关问题及处理相关问题及处理相关问题及处理相关问题及处理NPPV应用指征应用指征l禁忌证禁忌证l病种选择病种选择l应用时机应用时机NPPV禁忌证禁忌证l心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停l缺乏气道保护能力缺乏气道保护能力缺乏气道保护能力缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 l面罩连接困难面罩连接困难面罩连接困难面罩连接困难颌面部、颈部、口鼻咽
27、部损伤或畸形颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形l上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻NPPV相对禁忌证相对禁忌证l无法配合无法配合无法配合无法配合NPPVNPPVNPPVNPPV紧张、不合作或精神疾病紧张、不合作或精神疾病紧张、不合作或精神疾病紧张、不合作或精神疾病l严重酸中毒或低氧血症严重酸中毒或低氧血症严重酸中毒或低氧血症严重酸中毒或低氧血症l近期食道或上腹部手术、肠梗阻近期食道或上腹部手术、肠梗阻近期食道或上腹部手术、肠梗阻近期食道或上腹部手术、肠梗阻l合并严重肺外脏器功能不全合并严重肺外脏器功能不全合并严重肺外脏
28、器功能不全合并严重肺外脏器功能不全消化道大出血、血流动力学难以维持消化道大出血、血流动力学难以维持消化道大出血、血流动力学难以维持消化道大出血、血流动力学难以维持NPPVNPPV在不同疾病中的推荐级别在不同疾病中的推荐级别基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病依据级别依据级别依据级别依据级别建议建议建议建议COPDCOPDCOPDCOPDA A A A推荐推荐推荐推荐哮喘哮喘哮喘哮喘C C C C选用选用选用选用辅助拔管（辅助拔管（辅助拔管（辅助拔管（COPD)COPD)COPD)COPD)A A A A指南指南指南指南心源性肺水肿心源性肺水肿心源性肺水肿心源性肺水肿A A A A推荐推荐推荐推荐肺
29、炎肺炎肺炎肺炎C C C C选用选用选用选用ALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDSC C C C选用选用选用选用免疫抑制患者免疫抑制患者免疫抑制患者免疫抑制患者A A A A推荐推荐推荐推荐手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭B B B B指南指南指南指南拔管后呼吸衰竭拔管后呼吸衰竭拔管后呼吸衰竭拔管后呼吸衰竭C C C C指南指南指南指南拒绝插管拒绝插管拒绝插管拒绝插管C C C C指南指南指南指南插管前氧合插管前氧合插管前氧合插管前氧合B B B B选用选用选用选用辅助纤支镜检查辅助纤支镜检查辅助纤支镜检查辅助纤支镜检查B B B B指南指南指
30、南指南AECOPDAECOPD的病理生理改变的病理生理改变l l呼吸负荷增加及呼吸动力降低呼吸负荷增加及呼吸动力降低呼吸负荷增加及呼吸动力降低呼吸负荷增加及呼吸动力降低气道阻力增加气道阻力增加气道阻力增加气道阻力增加,呼气气流受限呼气气流受限呼气气流受限呼气气流受限肺弹性回缩力降低肺弹性回缩力降低肺弹性回缩力降低肺弹性回缩力降低动态肺过度充气（动态肺过度充气（动态肺过度充气（动态肺过度充气（DPHDPHDPHDPH）&内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（PEEPiPEEPiPEEPiPEEPi）呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳l l支气管支气管支气管
31、支气管-肺部感染加重病情肺部感染加重病情肺部感染加重病情肺部感染加重病情NPPVNPPV在在AECOPDAECOPD患者中的作用患者中的作用l改善通气和氧合改善通气和氧合改善通气和氧合改善通气和氧合l减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳对抗内源性对抗内源性对抗内源性对抗内源性PEEPPEEPPEEPPEEP，改善吸气触发，改善吸气触发，改善吸气触发，改善吸气触发吸气时正压辅助吸气时正压辅助吸气时正压辅助吸气时正压辅助PEEPi 10 cmH2OPEEPe 8 cmH2ONPPVNPPV治疗治疗AECOPDAECOPD的
32、适应证的适应证(一一)l轻中度呼吸性酸中毒轻中度呼吸性酸中毒pHpH7.35)7.35)降低气管插管率、住院时间、院内病死率降低气管插管率、住院时间、院内病死率 Kramer N,et al.Am J Respir Crit Care Med,1995,151:1799-1806.Brochard L,et al.N Engl J Med,1995,333:817-822.Celikel T,et al.Chest,1998,14(6):16361642.Avdeev SN,et al.Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51.Plant PK,et al.Lanc
33、et,2000,355:1931-1935.早期应用无创正压通气治疗早期应用无创正压通气治疗AECOPDAECOPD的前瞻性随机对照研究的前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组全国无创机械通气协作组对照组及对照组及NPPVNPPV组病人入选时情况组病人入选时情况例数例数年龄年龄 pH pH PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2PaCOPaCO2 2对照对照171171708 708 7.350.06 7.350.06 25575 25575 6512 6512 NPPVNPPV1711716910 6910 7.340.06 7.340.06
34、25468 25468 6613 6613 P P值值-0.2810.2810.120 0.120 0.931 0.931 0.3300.330Chin Med JChin Med J，20052005，118(24):2034-40.118(24):2034-40.PaCO2PaCO2在两组之间的比较在两组之间的比较Chin Med J,2005,118(24):2034-40.Chin Med J,2005,118(24):2034-40.RRRR在两组之间的比较在两组之间的比较Chin Med J,2005,118(24):2034-40.Chin Med J,2005,118(24):
35、2034-40.气管插管率气管插管率Chin Med J,2005,118(24):2034-40.Chin Med J,2005,118(24):2034-40.NPPVNPPV治疗治疗AECOPDAECOPD的适应证（二）的适应证（二）l病情较轻（，病情较轻（，PaCO2PaCO245mmHg45mmHg）NPPVNPPVNPPVNPPV可缓解呼吸肌疲劳可缓解呼吸肌疲劳可缓解呼吸肌疲劳可缓解呼吸肌疲劳预防呼吸功能不全进一步加重预防呼吸功能不全进一步加重预防呼吸功能不全进一步加重预防呼吸功能不全进一步加重降低气管插管率降低气管插管率降低气管插管率降低气管插管率NPPVNPPV治疗治疗AECO
36、PDAECOPD所致重症呼吸衰竭所致重症呼吸衰竭NPPVNPPV及及IMVIMV病人一般情况对比病人一般情况对比例数例数年龄年龄 pH pH PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2PaCOPaCO2 2NPPVNPPV2323738 738 7.200.05 7.200.05 16838 16838 8516 8516 IMVIMV2626718 718 7.200.05 7.200.05 17138 17138 87148714P P值值-0.250.250.91 0.91 0.49 0.49 0.380.38主要结果对比（主要结果对比（NPPV vs IMVNPPV vs IMV）lNP
37、PVNPPVNPPVNPPV失败率：失败率：失败率：失败率：52%52%52%52%l机械通气时间：机械通气时间：机械通气时间：机械通气时间：1619 d vs 1521 d p=0.30 1619 d vs 1521 d p=0.30 1619 d vs 1521 d p=0.30 1619 d vs 1521 d p=0.30 l住住住住ICUICUICUICU时间时间时间时间 ：l致死性并发症：致死性并发症：致死性并发症：致死性并发症：l存活率：存活率：存活率：存活率：NPPVNPPV治疗治疗AECOPDAECOPD所致重症呼吸衰竭所致重症呼吸衰竭NPPVNPPV及及IMVIMV病人一般
38、情况对比病人一般情况对比例数例数年龄年龄 pH pH PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2NPPV6464696 696 7.18 7.18 439 439 100110014 4 IMV6464705 705 7.18 7.18 448 448 100110013 3P P值值-0.510.510.91 0.91 0.37 0.37 0.060.06主要结果对比（主要结果对比（NPPV vs IMVNPPV vs IMV）lNPPVNPPVNPPVNPPV失败率：失败率：失败率：失败率：40/6440/6440/6440/64（62.5%62.5%62.5%62.5%）l机械通气时间：机
39、械通气时间：机械通气时间：机械通气时间：l住住住住ICUICUICUICU时间：时间：时间：时间：l并发症：并发症：并发症：并发症：l病死率：病死率：病死率：病死率：NPPVNPPV治疗治疗AECOPDAECOPD的适应证的适应证(三三)l病情较重患者（病情较重患者（病情较重患者（病情较重患者（pHpHpHpH）可在严密观察下短时间（可在严密观察下短时间（可在严密观察下短时间（可在严密观察下短时间（1-2 h1-2 h1-2 h1-2 h）试用）试用）试用）试用NPPVNPPVNPPVNPPV若若若若1-21-21-21-2小时后血气、神志无明显改善，应立即小时后血气、神志无明显改善，应立即小
40、时后血气、神志无明显改善，应立即小时后血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气插管改用有创通气插管改用有创通气插管改用有创通气 NPPVNPPV治疗治疗AECOPDAECOPD的适应证的适应证(四四)l对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPVNPPVNPPVNPPV严重意识障碍患者（严重意识障碍患者（严重意识障碍患者（严重意识障碍患者（KellyKellyKellyKelly评分大于评分大于评分大于评分大于3 3 3 3分），应用分），应用分），应用分），应用NPPVNPPVNPPVNP
41、PV的死亡率高达的死亡率高达的死亡率高达的死亡率高达50%50%50%50%l拒绝有创正压通气患者：可试用拒绝有创正压通气患者：可试用拒绝有创正压通气患者：可试用拒绝有创正压通气患者：可试用NPPVNPPV治疗稳定期治疗稳定期COPDCOPD的适应证的适应证l l晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一PaCO255mmHgPaCO255mmHgPaCO255mmHgPaCO255mmHgPaCO2PaCO2PaCO2PaCO2为为为为
42、5050505054mmHg54mmHg54mmHg54mmHg，吸氧，吸氧，吸氧，吸氧2L/min2L/min2L/min2L/min时，时，时，时，SpO288%SpO288%SpO288%SpO288%持持持持续续续续5min5min5min5min以上以上以上以上PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2为为为为5050505054mmHg54mmHg54mmHg54mmHg，1 1 1 1年时间内因高碳酸血症性呼吸年时间内因高碳酸血症性呼吸年时间内因高碳酸血症性呼吸年时间内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院衰竭入院衰竭入院衰竭入院2 2 2 2次以上次以上次以上次以上 NPPVNPPV在撤机过
43、程中的应用在撤机过程中的应用l拔管后即刻进行预防性应用拔管后即刻进行预防性应用l拔管后出现呼衰时补救性应用拔管后出现呼衰时补救性应用lNPPV辅助撤机辅助撤机拔管后即刻进行预防性应用拔管后即刻进行预防性应用l研究对象研究对象拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者 l研究设计研究设计SBTSBT成功后随机分为成功后随机分为 NPPVNPPVNPPVNPPV组组组组常规治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组 Nava S.Crit Care Med,2005,33(11):2465-70Fererr M.Am J Respir Crit Care Med,2006,
44、173:164170研究结果研究结果研究者研究者重新插管例数重新插管例数(%)%)P P值值ICUICU死亡例数死亡例数(%)%)P P值值NPPVNPPV组组对照组对照组NPPVNPPV组组对照组对照组Navs SNavs S4/484/48(8)8)12/4912/49(24)24)0.0270.0273/48(6)3/48(6)9/49(18)9/49(18)0.0010.001Ferrer MFerrer M9/799/79(11)11)18/8318/83(22)22)0.120.122/792/79(3)3)12/8312/83(14)14)0.0150.015Nava S.Cri
45、t Care Med,2005,33(11):2465-70Fererr M.Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170拔管后出现呼衰时补救性应用拔管后出现呼衰时补救性应用l l研究对象研究对象研究对象研究对象拔管后拔管后拔管后拔管后48h48h48h48h内出现呼衰内出现呼衰内出现呼衰内出现呼衰的的的的221221221221例患者例患者例患者例患者l l随机分组随机分组随机分组随机分组NPPVNPPVNPPVNPPV组和标准治疗组和标准治疗组和标准治疗组和标准治疗l l研究结果结果研究结果结果研究结果结果研究结果结果两组插管率无差异两组插管率无差异两
46、组插管率无差异两组插管率无差异 （48%vs 48%48%vs 48%48%vs 48%48%vs 48%）ICUICUICUICU内死亡率内死亡率内死亡率内死亡率 （25%vs 14%25%vs 14%25%vs 14%25%vs 14%，），），），）发生呼衰至插管的时间（，）发生呼衰至插管的时间（，）发生呼衰至插管的时间（，）发生呼衰至插管的时间（，）Esteban A,et al.N Engl J Med,2004,350(24):2452-60 正确选择应用时机正确选择应用时机l l合并再插高危因素合并再插高危因素合并再插高危因素合并再插高危因素高龄高龄高龄高龄APACHE IIAP
47、ACHE IIAPACHE IIAPACHE II较高较高较高较高高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰气道分泌物较多且咳嗽无力气道分泌物较多且咳嗽无力气道分泌物较多且咳嗽无力气道分泌物较多且咳嗽无力不止一次撤机试验失败不止一次撤机试验失败不止一次撤机试验失败不止一次撤机试验失败存在一个以上合并症存在一个以上合并症存在一个以上合并症存在一个以上合并症上气道阻塞上气道阻塞上气道阻塞上气道阻塞l l出现呼衰时补救性应用出现呼衰时补救性应用出现呼衰时补救性应用出现呼衰时补救性应用NPPVNPPVNPPVNPPV效果较差效果较差效果较差效果较差延误插管时机延误
48、插管时机延误插管时机延误插管时机增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率拔管后即刻进行预防性应用拔管后即刻进行预防性应用拔管后即刻进行预防性应用拔管后即刻进行预防性应用NPPVNPPV辅助辅助AECOPDAECOPD撤机撤机有创无创序贯通气的概念有创无创序贯通气的概念正正 压压 通通 气气有创正压通气有创正压通气无创正压通气无创正压通气早期拔管早期拔管有创有创-无创序贯机械通气的临床价值无创序贯机械通气的临床价值 l缩短留置气管内导管的时间缩短留置气管内导管的时间缩短留置气管内导管的时间缩短留置气管内导管的时间,减少减少减少减少VAPVAPVAPVAP的发生的发生的发生的发生 AECOPDAE
49、COPDAECOPDAECOPD行有创通气患者困难撤机的比例达行有创通气患者困难撤机的比例达行有创通气患者困难撤机的比例达行有创通气患者困难撤机的比例达35-6735-6735-6735-67有创人工气道留置时间的延长导致有创人工气道留置时间的延长导致有创人工气道留置时间的延长导致有创人工气道留置时间的延长导致VAPVAPVAPVAP的发生的发生的发生的发生l提供正压通气支持，避免再插管提供正压通气支持，避免再插管提供正压通气支持，避免再插管提供正压通气支持，避免再插管“肺部感染控制窗（肺部感染控制窗（PIC Window)PIC Window)”概念概念出现出现“PICPIC窗窗”时：痰液引
50、流已得到解决时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳但仍存在呼吸肌疲劳肺部感染控制窗的判断标准肺部感染控制窗的判断标准l l支气管支气管支气管支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影l l痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低l l同时至少伴有下述指征中的同时至少伴有下述指征中的同时至少伴有下述指征中的同时至少伴有下述指征中的1 1 1