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1、无创正压通气临床应用无创正压通气临床应用主要内容主要内容无创通气的定义无创通气的定义应用指征应用指征禁忌症禁忌症无创通气的具体实施无创通气的具体实施不良反应不良反应无创通气定义无创通气定义指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气方法，包括:无创正压通气无创正压通气(NPPV)胸外负压通气胸外负压通气无创正压通气是指无创的正压通气方法，包括无创正压通气是指无创的正压通气方法，包括:双水平正压通气双水平正压通气(BiPAP)持续气道内正压持续气道内正压(CPAP)无创通气的常用模式无创通气的常用模式CPAP（持续气道正压通气）（持续气道正压
2、通气）S（自主）（自主）T（时间）（时间）S/T（自主（自主/时间）时间）无创通气的优点无创通气的优点 NPPV的最大优点是无需建立有创人工气的最大优点是无需建立有创人工气道。已成为临床上常用的辅助通气技术。道。已成为临床上常用的辅助通气技术。NPPV的临床应用 NPPV的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，体现在的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，体现在以下几个方面：以下几个方面：NPPV由于由于“无创无创”的特点使机械通气的的特点使机械通气的“早期应用早期应用”成为可能成为可能 NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发减少了气管插管或气管切开的使
3、用，从而减少人工气道的并发症症 NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性过渡性”的辅助通气选的辅助通气选择；在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试择；在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机治疗；在撤机过程中，过程中，NPPV可以作为一种可以作为一种“桥梁桥梁”的辅助通气方法，有助于成功的辅助通气方法，有助于成功撤机撤机 NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应
4、用、康复治疗、插管前准备等前准备等 NPPV的应用指征 目前关于NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损伤等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV的应用指征NPPV主要应用于:轻、中度呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭。辅助早期撤机。对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPPV代替气管插管。NPPV在不同疾病中的应用 AECOPD 稳定期稳定期COPD 心源性肺水肿心源性肺水肿 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 辅助撤机辅助撤机 尘肺NPPV在AECOPD中
5、的应用 NPPV是是AECOPD的常规治疗手段的常规治疗手段，成功成功率可高达率可高达80%85%临床作用：改善呼吸困难临床作用：改善呼吸困难 改善通气和气体交换改善通气和气体交换 降低气管插管率降低气管插管率 降低病死率降低病死率 NPPV在AECOPD中的应用AECOPD 病例选择的建议病例选择的建议轻度呼吸性酸中毒轻度呼吸性酸中毒（PH7.35）是否应用是否应用NPPV存在争存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。中度呼吸性酸中毒（中度呼吸性酸中毒（PH 7.25-7.35）推荐使用，研究依推荐使用，研究依据最充分。据最充分。重度
6、呼吸性酸中毒（重度呼吸性酸中毒（PH7.25）治疗成功率较低，可以治疗成功率较低，可以在严密观察的前提下短时间（在严密观察的前提下短时间（12）试用，有改善者继续）试用，有改善者继续应用，无改善者应及时改为有创通气。应用，无改善者应及时改为有创通气。有严重意识障碍的有严重意识障碍的AECOPD患者患者 不推荐常规使用不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施作为一种替代治疗的措施C级级。NPPV在稳定期COPD中的应用临床作用：临床作用：使慢性疲劳的呼
7、吸肌得到休息使慢性疲劳的呼吸肌得到休息 改善肺功能和气体交换改善肺功能和气体交换 改善夜间低通气改善夜间低通气 NPPV在稳定期COPD中的应用应用指征：应用指征：伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状血气分析异常：血气分析异常：PaCO255mmHg 或在低流量吸氧情况下或在低流量吸氧情况下PaCO2为为50-55mmHg，伴有夜间，伴有夜间SaO288%的累积时的累积时间占监测时间的间占监测时间的10%以上以上对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效 NPPV在稳定期在稳定期COPD中的应用中的应用治疗原则：治疗原则
8、：NPPV在稳定期在稳定期COPD中的应用指征尚无中的应用指征尚无统一认识。对于有应用指征的患者，可以统一认识。对于有应用指征的患者，可以尝试应用尝试应用NPPV，如果有效且依从性好（，如果有效且依从性好（4h/d），则继续应用），则继续应用C级级。NPPV在心源性肺水肿的应用临床作用：临床作用：改善气促症状改善气促症状 改善心功能改善心功能 降低气管插管率和病死率降低气管插管率和病死率 【A级级】NPPV在心源性肺水肿的应用作用机理：作用机理：胸内正压作用于心室壁，抵消了左室收缩时需胸内正压作用于心室壁，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的要对抗的胸内负压，并能反射性
9、抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷 胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷了左心的前负荷 （NPPV不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用NPPV）NPPV在支气管哮喘急性严重发作的应用在支气管哮喘急性严重发作的应用应用指征：应用指征：NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌症的前提下可以尝试应用。没有禁忌症的前提下可以尝试应用
10、。如果如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。有创通气是哮喘严重发作抢救的有效措创通气。有创通气是哮喘严重发作抢救的有效措施施。NPPV在辅助有创呼吸机撤机的应用在辅助有创呼吸机撤机的应用NPPV辅助有创呼吸机撤机的方案有两种辅助有创呼吸机撤机的方案有两种：拔管后序贯使用拔管后序贯使用NPPV （有创（有创-无创序贯策略）无创序贯策略）拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用 NPPV（NPPV 补救策略）补救策略）NPPV在尘肺的应用在尘肺的应用 用于有不同程度呼吸困难尘肺患者用于有不同程度呼吸困难尘
11、肺患者 治疗方案：治疗方案：每天治疗每天治疗1次，每次次，每次24h，疗程，疗程 不不定，鼓励患者在能耐受的情况下尽量延长治疗天定，鼓励患者在能耐受的情况下尽量延长治疗天数。数。疗效：疗效：呼吸困难改善率呼吸困难改善率73.22%，不良反应发生，不良反应发生率率 7.12%（数据来自2015年我院295例尘肺住院患者）NPPV禁忌症禁忌症心跳或呼吸停止心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差道保护能力差合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳合并其他器官功能衰竭（血流动
12、力学指标不稳定、不稳定的心律失常、定的心律失常、消化道穿孔消化道穿孔/大出血大出血、严重脑部疾病等）、严重脑部疾病等）未引流的气胸未引流的气胸颈部和面部创伤、烧伤及畸形颈部和面部创伤、烧伤及畸形近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻明显不配合或极度紧张明显不配合或极度紧张严重低氧血症（严重低氧血症（PaO 4h/d,2个月后进行疗效评价，如果有个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用。效者，可以长期应用。NPPV氧气供给氧气供给不同的部位（呼吸机出口、管道、或罩内）供给不同的部位（呼吸机出口、管道、或罩内）供给氧气、不同
13、的吸气流量均影响实际的吸入氧浓度。氧气、不同的吸气流量均影响实际的吸入氧浓度。多数多数NPPV时，通过血氧饱和度监测来调节吸入时，通过血氧饱和度监测来调节吸入氧流量。氧流量。NPPV气道湿化气道湿化 加温湿化的优点：加温湿化的优点：加温、湿化管路的气体加温、湿化管路的气体 稀释气道分泌物，促进分泌物的排出稀释气道分泌物，促进分泌物的排出 同时提高患者舒适度和耐受性同时提高患者舒适度和耐受性 NIPPV不良反应及防治不良反应及防治 口咽干燥口咽干燥 罩压迫和鼻梁皮肤损伤罩压迫和鼻梁皮肤损伤 胃胀气胃胀气 误吸误吸 排痰障碍排痰障碍 漏气漏气不耐受不耐受 面罩幽闭恐惧症面罩幽闭恐惧症 睡眠性上气道
14、阻塞睡眠性上气道阻塞 气压伤气压伤 刺激性角膜炎刺激性角膜炎 口咽干燥口咽干燥 多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气和间歇饮水通常能节尤为明显。避免漏气和间歇饮水通常能够缓解症状，严重者可使用加温湿化器。够缓解症状，严重者可使用加温湿化器。罩压迫和鼻梁皮肤损伤罩压迫和鼻梁皮肤损伤选用合适形状和大小的面罩选用合适形状和大小的面罩间歇使用；轮换使用不同类型的面罩（避间歇使用；轮换使用不同类型的面罩（避免同一部位长时间的压迫）免同一部位长时间的压迫）胃胀气胃胀气在保证疗效的前提下避免吸气压力过高在保证疗效的前提下避免吸气压力过高（25cmH2O
15、）有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流。负压引流。误吸误吸应避免反流、误吸等可能性高的患者使用应避免反流、误吸等可能性高的患者使用NIPPV；避免饱餐后使用；避免饱餐后使用；适当的头高位或半坐卧位；适当的头高位或半坐卧位；应用促进胃动力的药物，有利于减少误吸的危险应用促进胃动力的药物，有利于减少误吸的危险性。性。不耐受不耐受选择合适的连接方法：通常建议备用多种连接办法，患者选择合适的连接方法：通常建议备用多种连接办法，患者试戴后，选择适合个体的连接方法；试戴后，选择适合个体的连接方法；正确的操作程序和逐渐适应过程；正确的操作程序和逐渐适应过程；选用合适的模式和参数改善人机同步性；选用合适的模式和参数改善人机同步性；严密监护；严密监护；患者的心理和经济因素：加强教育与沟通。患者的心理和经济因素：加强教育与沟通。面罩幽闭恐惧症面罩幽闭恐惧症合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧；合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧；口鼻面罩者可换用鼻罩；口鼻面罩者可换用鼻罩；观察其他患者成功的应用观察其他患者成功的应用NIPPV治疗，有利于增治疗，有利于增强患者的信心和接受性。强患者的信心和接受性。