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1、咯血的诊断与治疗咯血的诊断与治疗 主讲师：吴军主讲师：吴军（一）一般概论：（一）一般概论：l喉以下的呼吸及道式肺组织出喉以下的呼吸及道式肺组织出血，经口腔咯出，称咯血。血，经口腔咯出，称咯血。l它是许多疾病的一个症状。大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，如非结核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有痰血。l咯血量100ml/24h为小量咯血，咯血100-500ml/24h为中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量100ml为大咯血。（二）咯血的常见疾病：（二）咯血的常见疾病：l 咯血见于气道或肺部
2、炎症，包括各种病原：如细菌、咯血见于气道或肺部炎症，包括各种病原：如细菌、支原体、衣原体、寄生虫、霉菌、结核等；肿瘤：如肺支原体、衣原体、寄生虫、霉菌、结核等；肿瘤：如肺癌，肺部转移瘤、肉芽肿等；肺血管病变：如肺血栓栓癌，肺部转移瘤、肉芽肿等；肺血管病变：如肺血栓栓塞和肺梗塞，原发性肺塞和肺梗塞，原发性肺A A高压，高压，Good-pastureGood-pasture综合征，综合征，肺动静脉瘘，遗传性毛细血管扩张症等；心脏病变：如肺动静脉瘘，遗传性毛细血管扩张症等；心脏病变：如二尖瓣狭窄，心房黏液瘤等；出凝血机制障碍：如血友二尖瓣狭窄，心房黏液瘤等；出凝血机制障碍：如血友病、白血病、病、白血
3、病、DICDIC，抗凝和溶栓治疗等；其它如流行性抗凝和溶栓治疗等；其它如流行性出血热，子宫内替移位症，肾炎肺出血综合征；特发性出血热，子宫内替移位症，肾炎肺出血综合征；特发性咯血，经各种手段检查，咯血原因难定，长期对健康影咯血，经各种手段检查，咯血原因难定，长期对健康影响，长期随访观察已全身或器官损害。响，长期随访观察已全身或器官损害。（三）咯血常用的诊断方法（三）咯血常用的诊断方法1 1：l 详详细细询询问问病病史史：如青少年咯血绊低热、盗汗、又办肺结核可能性大，40岁以上男性患者、吸烟、持续性痰血，支气管肺癌可能性大，幼年患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血、应考虑支气管扩
4、张咯血与月经周期有关为替代性月经（子宫内膜异位症），咯血伴畏寒，发热、大量臭、脓痰为肺脓肿等；咯血常用的诊断方法咯血常用的诊断方法2：l 细微的体格检查：如固定同一部位局限性喘细微的体格检查：如固定同一部位局限性喘鸣音、是支气管肺癌的体征，固定性湿罗音鸣音、是支气管肺癌的体征，固定性湿罗音支扩的体征；两肺散在干湿罗音支扩的体征；两肺散在干湿罗音慢喘支慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音杂音二尖瓣狭窄的体征。二尖瓣狭窄的体征。咯血常用的诊断方法咯血常用的诊断方法3
5、 3：l 胸胸部部X线线检检查查：胸启、体层摄影，支气管造影，这些影像学时点，可给咯血的病因诊断提供依据，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类园形均匀，边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，支气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等；咯咯血血常常用用的的诊诊断断方方法法4-7：l痰痰液液检检查查：细细菌菌学学和和脱脱落落细细胞胞学学检检查查，提提供供病病因因诊诊断断。此此项项检检查查取取材材方方便便简简单单经经济济、不不可可忽忽视视，要要反反复复送送验验，取取材材要要正正规规；l支支气气管管镜镜检检查查：确确定定出出血血部部位位，取取组组织织活活检检
6、，取取支支气气管管分分泌泌物物作作细细菌菌学学、细细胞胞学学检检查查；l超超声声检检查查：如如风风心心二二狭狭；l 血血液液常常规规检检查查：如如血血液液病病。（一）症状的诊断：1.咯血与呕血鉴别见下表：后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均经口腔排出，极易误认为咯血，认真做鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻镜，间接喉镜检查，不难鉴别。结合病史、体征、X线支气管镜、超声检查，血液常规检查，痰细菌学、细胞学检查等；可作出咯血的诊断；咯咯血血的的治治疗疗主主要要是是病病因因治治疗疗，但但咯咯血血时时应应据据咯咯血血量量多多少少，病病人人状状态态病病情情急急缓缓采采取取响响应应的的止止血血处处理理，包包括括一一
7、般般止血处理和大咯血的抢救。止血处理和大咯血的抢救。脑垂体后叶素：脑垂体后叶素：垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗。禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。扩扩血血管管药药、扩扩血血管管、降降低低肺肺动动脉脉压压，减减少少回回心心血血量量，降降低低肺肺循循环环压压力力（将将低低肺肺血血容容量量）。躯躯体体血血管管扩扩张张，是是肺肺内内血血流流
8、向向四四肢肢，躯躯干干起起到到“内内放放血血”作作用用，且且可可和和垂垂体体后后叶叶素素联联应应用用。50-100mg加加入入5%葡葡萄萄糖糖40ml缓缓慢慢静静推推，150-300mg加加5%葡葡萄萄糖糖500ml静静滴滴维维持持，此此类类扩扩血血管管药药还还有有酚酚妥妥拉拉明明、酚酚苄苄明明、阿阿托托品品、654-2，心心痛痛定定、消消心心痛痛少少量量冬冬眠眠灵灵，硝硝酸酸甘甘油油等等均均可可使用。应用普鲁卡因，注意皮试。使用。应用普鲁卡因，注意皮试。普鲁卡因普鲁卡因：非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时
9、间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。糖糖皮质激素：皮质激素：a、鱼精蛋白注射液50-100ml加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血。b、6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等；纠正凝血障碍的药物：纠正凝血障碍的药物：短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血
10、，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征。l 适应症：出血部位明确，适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危内科综合治疗无效，有窒息危险。险。l1、咯血量大于、咯血量大于600ml/12小时；小时；l2、一次咯血量、一次咯血量200ml,24小小时内反复发生，；时内反复发生，；l3、曾有大咯血窒息史；、曾有大咯血窒息史；l禁忌症：禁忌症：l1、有全身出血倾向；、有全身出血倾向；l2、肺癌晚期、肺癌晚期l3、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄l4、心肺功能不全、心肺功能不全l
11、5、出血部位不明确、出血部位不明确l 咯血多来自支气管动脉或其分枝破裂出血，对于反复咯血，不易手术，保守治疗无效者十分意义。l 方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，用明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞；（注意有无脊柱水动脉与支气管动脉共干、防止脊柱水损伤）。可收到立竿见影的效果，2-3天后出血可停止。5.支气管动脉栓塞是近年来治疗咯血的重大进步：支气管动脉栓塞是近年来治疗咯血的重大进步：l6.人人工工气气腹腹：首次注入500-600ml，3-4天后可重复注入同量气体；l7.氧氧疗疗;l8.输输血血：反复大咯血、可输入鲜血，100-200ml/次，除补
12、充失血外，可促进止血。l9.积积极极查查找找病病因因：对因治疗，是非常重要的，仅止血治疗是不够的，止血治疗是“治标”，病因治疗才是“治本”。l10.注注意意全全身身支支持持治治疗疗：治疗并发症（常见并发症：阻塞性肺张，支气管肺部感染），对并发症在防治方面均不可忽视。l 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；l1、咯血窒息的原因：、咯血窒息的原因：l大量咯血阻塞呼吸道；l体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出；l患者极度紧张，诱发喉头痉挛；l2.咯血窒息前的症状：咯血窒息前的症状：l胸闷、气憋唇甲紫、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响；l3.紧急抢救措施：紧急抢救措施：l体体位位引引流流：将患者取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。l气气管管插插管管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。l支支气气管管镜镜吸吸引引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜。必要时输血必要时输血;出现休克时：出现休克时：抗休克治疗。祝大家：祝大家：身体健康身体健康 心想事成心想事成 万事如意万事如意