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1、咯血的临床诊治咯血的临床诊治一、咯血的定义二、咯血的常见疾病三、咯血的诊断思路四、咯血的治疗五、大咯血的抢救 咯血的临床诊治喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出的一种临床症状一、定义少量咯血：24h内咯血量少于100mL中量咯血：24h内咯血量100500mL大量咯血：24h内咯血量大于500mL或1次咯血量大于100mL一、定义咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。支气管疾病如支气管扩张、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌肺部疾病如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺真菌病心血管疾病如风心病、先心病（原发性肺动脉高压、房间隔缺损）其他如血液病、气管或支气管子宫内膜异位症、肺吸虫病、特发性含铁
2、血黄素沉着症咯血的常见疾病第一步判断是否为咯血第二步判断出血的部位第三步判断是什么性质的病变第四步判断出血量第五步目前有无活动性出血第六步如何处理三、咯血的诊断思路鉴别诊断1.口腔与鼻咽部出血鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶 三、咯血的诊断思路鉴别诊断2、呕血呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。三、咯血的诊断思路咯血咯血呕血呕血出血前症状喉部痒感，胸闷、咳嗽等上腹不适，恶心
3、、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射样血色鲜红暗红、咖啡色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液 出血后痰性状常有血痰无痰PH值碱性酸性急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛痰量多、粘液性肺脓肿铁锈色痰白色粘痰，有拉丝肺炎肺真菌病反复小量咯血、痰中带血或中等量咯血一般情况好支气管扩张低热、乏力、消瘦肺结核刺激性咳嗽支气管内膜结核一、一般治疗二、对症治疗 常用药物介绍三、手术治疗四、介入手术治疗四、咯血的治疗1、激素类药物 如脑垂体后叶素、糖皮质激素、生长抑素2、扩张血管类药物 如酚妥拉明、普鲁卡因、消心痛、心痛定、氯丙嗪、阿托品3、促凝血药物 如氨基己酸（6-氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺、巴
4、曲酶、卡巴克络（安络血）、维生素K、鱼精蛋白、云南白药常用止血药物垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用。可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。用法：垂体后叶素510U+25%葡萄糖液2040ml，缓慢静注（1015min 注毕）；或垂体后叶素1020U+5%葡萄糖液250500m1，静滴。必要时68h 重复1 次。总量以不超过每天40u为宜。禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注
5、射速度，仍无好转，停止注射常用止血药物脑垂体后叶素糖皮质激素非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好。有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日，12w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。由蛇的毒液中提纯而制备的一种凝血酶仅具有止血功效，血液中凝血酶原数量不会因此升高，因此无血栓形成等风险用法：成人每日1-2Ku 静脉或肌肉注射，儿童0.3Ku深蛇毒血凝酶蛇毒血凝酶目的：制止出血，预防气道阻塞，维持患者的生命功能处置原则：根据咯血轻重和咯
6、血持续时间，因人施治 初始治疗集中在CAB复苏 同步监测心电、氧饱、血压 建立静脉通路 气道控制大咯血的抢救流程保持气道开放，对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8MM，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道阻塞患侧卧位，活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧必需吸氧，血氧饱和度在95%以上严密监护大咯血的紧急处理循环支持静脉止血药物治疗纠正凝血功能障碍：新鲜血浆输注大咯血的紧急处理短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞术者，可在出血期间实行气管镜检查可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给于凝血酶、副肾素等局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征支气管镜检查治疗适应症出血部位明确，内科综合治疗无效，心肺功能正常咯血量大于600ml/12小时一次性咯血量大于200ml，24小时内反复发生曾有大咯血窒息史外科手术治疗禁忌症有全身出血倾向肺癌晚期二尖瓣狭窄心肺功能不全出血部位不明确外科手术治疗内科综合治疗无效存在手术禁忌症介入手术治疗请大家批评指正请大家批评指正！