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1、咯咯咯咯 血血血血 的的的的 诊诊诊诊 治治治治北京友谊医院北京友谊医院北京友谊医院北京友谊医院 呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科贺正一贺正一贺正一贺正一咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出咳嗽动作从口腔排出咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血血24小时内：少量：小时内：少量：20ml；中等量：；中等量：20-600ml；大量：；大量：600ml咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和体征状和体征问题：问题：出血原因不易确定出血原因不易确定咯血原因的诊断多数是可能性的咯血原因的诊断多数是可能
2、性的诊断诊断缺少对大咯血有效的治疗措施缺少对大咯血有效的治疗措施流行病学情况变化（结核、支扩流行病学情况变化（结核、支扩减少），文献相对陈旧，新技术减少），文献相对陈旧，新技术推广不够推广不够大咯血：有危及生命倾向的咯血大咯血：有危及生命倾向的咯血判定标准条件：单位时间内大量咯血判定标准条件：单位时间内大量咯血l一次咯血一次咯血100ml以上以上l6小时咯血小时咯血300ml以上以上l24小时咯血小时咯血600ml以上以上美国纽约美国纽约Kings医院：医院：150ml/小时，或小时，或总量总量600ml以上。不手术，死亡率以上。不手术，死亡率75南非：南非：24小时咯血小时咯血200ml以上
3、。死亡率以上。死亡率10，明显增高，明显增高大咯血发生率在咯血中约为大咯血发生率在咯血中约为1.5%咯血造成死亡因素咯血造成死亡因素 基础肺功能差基础肺功能差无力把血咯出无力把血咯出肺内存留血量大，肺泡内贮留肺内存留血量大，肺泡内贮留400ml以上引起气体交换障碍以上引起气体交换障碍出血速度、失血量出血速度、失血量伴随其他疾病伴随其他疾病血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气吸高浓度氧均不能改善换气血凝结成块，阻塞性通气障碍血凝结成块，阻塞性通气障碍出血部位解剖出血部位解剖出血部位出血部位 支气管动脉支气管动脉 90%肺动脉肺动脉 5-10
4、%肺静脉肺静脉肺小血管、毛细血管、小静脉、肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉小动脉肺泡毛细血管基底膜表面受损肺泡毛细血管基底膜表面受损（伴毛细支气管炎，不伴毛细支气（伴毛细支气管炎，不伴毛细支气管炎）管炎）弥漫性肺泡出血综合征弥漫性肺泡出血综合征支气管动脉支气管动脉 起源：胸起源：胸35主动脉，解剖变异主动脉，解剖变异大，大，23根根分布：气道传导部，大动脉滋养分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜管，胸膜5%，脊柱前动脉，脊柱前动脉栓塞治疗可发生截瘫栓塞治疗可发生截瘫是发生大咯血的主要部位是发生大咯血的主要部位多数是感染性病变所致：慢性炎多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲
5、、症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂扩张、容易受损和破裂肺动脉肺动脉 肺动静脉畸形肺动静脉畸形较少见较少见肺栓塞、梗死肺栓塞、梗死结核空洞的结核空洞的Rasmussens动脉动脉瘤瘤主动脉主动脉 动脉瘤动脉瘤常见咯血原因：常见咯血原因：感染：感染：l支气管扩张支气管扩张l支气管炎支气管炎l肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌）葡萄球菌）l肺结核、非结核分枝杆菌病肺结核、非结核分枝杆菌病l寄生虫：肺吸虫、包虫寄生虫：肺吸虫、包虫l肺真菌病（肺曲菌病）肺真菌病（肺曲菌病）常见咯血原因：常见咯血原因：肿瘤性疾病肿瘤性疾病l原发性肺癌原发性肺癌l转移性肺癌转移性
6、肺癌l支气管类癌、腺样囊性癌、支气管类癌、腺样囊性癌、粘液表皮癌粘液表皮癌常见咯血原因：常见咯血原因：心血管疾病心血管疾病l肺梗死、肺栓塞肺梗死、肺栓塞l二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l左心功能不全、肺淤血左心功能不全、肺淤血l先天性心脏病先天性心脏病l主动脉瘤主动脉瘤l肺动静脉瘘肺动静脉瘘l支气管血管瘤支气管血管瘤l支气管动脉瘘支气管动脉瘘非感染性炎症、血管炎非感染性炎症、血管炎lWegener肉芽肿肉芽肿l显微镜下多血管炎，显微镜下多血管炎，churg-strauss综合征综合征l风湿性疾病（风湿性疾病（SLE等）等）lBehcet病病l肺出血肺出血肾炎综合征（肾炎综合征（Goodpasture综合
7、征）综合征）常见咯血原因：常见咯血原因：常见咯血原因：常见咯血原因：其他其他l支气管结石、息肉、异物支气管结石、息肉、异物l出血性因素（白血病、血小板减出血性因素（白血病、血小板减少、少、vWb病）病）l支气管、肺子宫内膜异位症支气管、肺子宫内膜异位症l特发性肺含铁血黄素沉着症特发性肺含铁血黄素沉着症其他其他l胸部外伤、肺挫伤、气管支气管断胸部外伤、肺挫伤、气管支气管断裂裂l医源性：气管镜活检、医源性：气管镜活检、TBLB、经、经皮肺活检、皮肺活检、Swan-Ganz导管、抗导管、抗凝凝l肺淋巴管平滑肌瘤病（肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺隔）、肺隔离症离症l特发性：气道出血、肺泡出血特发性：
8、气道出血、肺泡出血常见咯血原因：常见咯血原因：感染性疾病感染性疾病是咯血最常见的原因是咯血最常见的原因：炎症时产生血：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死生不能满足时，组织坏死气道任何部位严重感染都可伴发咯血气道任何部位严重感染都可伴发咯血肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。肺脓肿，可有大咯血，肺脓肿，可有大咯血，2
9、050肺结核咯血肺结核咯血发生率发生率1536，大咯血，大咯血1.5（专科）（专科）肺组织破坏或空洞形成肺组织破坏或空洞形成气管内膜结核灶坏死脱落气管内膜结核灶坏死脱落慢性空洞，慢性空洞，Rasmussens动脉瘤动脉瘤慢性：慢性：57，死于大咯血，死于大咯血咯血常是活动性肺结核就诊原因咯血常是活动性肺结核就诊原因非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球球男男 47岁岁 大咯血大咯血 陈旧结核陈旧结核A:肺门升高、肺动脉变窄肺门升高、肺动脉变窄B:支气管动脉增生，支气管动脉增生，B-P shunt，肺静肺静脉返流脉返流女女 67岁岁 陈旧结核陈旧结核 脓胸脓胸 大咯血大咯
10、血A:左肺动脉不显影左肺动脉不显影B：支气管动脉扩张增生与左肺动脉支气管动脉扩张增生与左肺动脉shunt气道炎症性疾病气道炎症性疾病支气管扩张支气管扩张l症状：反复咳嗽、咳痰（症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）为干性）、咯血、咯血l支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大管吻合丛增大l出血来自支气管动脉，有体循环压出血来自支气管动脉，有体循环压力力lHRCT诊断诊断女女 43岁岁 支气管扩张大咯血支气管扩张大咯血A：左下叶肺动脉变窄左下叶肺动脉变窄 血少血少B：支气管动脉扩张迂曲增生支气管动脉扩张迂曲增生 B-P shunt支气管炎支气管炎l小量咯血小量咯血l
11、支气管炎支气管炎 COPDl气管镜检查可有炎性改变气管镜检查可有炎性改变l肺不张可造成咯血肺不张可造成咯血气道炎症性疾病气道炎症性疾病女女 61岁岁 中叶不张中叶不张A：中叶肺动脉不显影中叶肺动脉不显影B:萎缩中叶支气管动脉增生萎缩中叶支气管动脉增生 B-P shunt弥漫性泛细支气管炎（弥漫性泛细支气管炎（DPB）l慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短l常伴副鼻窦炎常伴副鼻窦炎l低氧血症、冷凝集试验低氧血症、冷凝集试验(+)l后期支扩、咯血后期支扩、咯血气道炎症性疾病气道炎症性疾病DPBDPB支气管结石、息肉支气管结石、息肉l钙石脱落钙石脱落刺破血管刺破血管咯出沙粒样物、咯出
12、沙粒样物、X线钙化灶减线钙化灶减少、气管镜所见少、气管镜所见l支气管息肉支气管息肉气管镜所见气管镜所见气道炎症性疾病气道炎症性疾病真菌感染真菌感染曲菌毛霉菌直接侵犯肺、气道形曲菌毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血成溃疡出血酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血可引起咯血结核、支扩、结节病形成囊腔中，结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球真菌球”常为曲菌常为曲菌大咯血肺切除曲菌病标本大咯血肺切除曲菌病标本A：支气管动脉支气管动脉 B-P shunt肺曲菌病肺曲菌病B:支气管动脉增生扩张与肺动脉吻合支支气管动脉增生扩张与肺动脉吻合支男男 48岁岁 发热咯血发热咯血 A:
13、肺动脉造影肺动脉造影B6显示不良、外压显示不良、外压B：支气管动脉肺门血管增生支气管动脉肺门血管增生病理：肺隐球菌病理：肺隐球菌寄生虫感染寄生虫感染肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血血肺包虫：肺包虫：1/3有咯血有咯血阿米巴：巧克力色痰、咯血阿米巴：巧克力色痰、咯血肿瘤咯血肿瘤咯血支气管肺癌支气管肺癌l30-50%有咯血有咯血l痰中带血痰中带血2周以上周以上l中心性鳞癌大咯血中心性鳞癌大咯血3%，其中，其中50%有空洞有空洞l原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血管、阻塞性炎症侵犯气道或血管、阻塞性炎症男男 58岁岁 咯血咯血 右肺腺癌右肺
14、腺癌A:右肺上叶肺动脉闭锁右肺上叶肺动脉闭锁B:营养肿瘤支气管动脉营养肿瘤支气管动脉 肿瘤坏死形成肿瘤坏死形成空洞空洞类癌类癌支气管类癌支气管类癌腺样囊性癌（圆柱瘤）腺样囊性癌（圆柱瘤）粘液表皮癌粘液表皮癌多数有咯血，可有大咯血多数有咯血，可有大咯血气管镜可见深红色或粉色肿瘤，气管镜可见深红色或粉色肿瘤，活检可致命性出血活检可致命性出血气管镜气管镜 肿瘤出血肿瘤出血肺转移癌肺转移癌偶尔发生咯血偶尔发生咯血恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤乳腺癌乳腺癌绒毛膜癌绒毛膜癌甲状腺癌甲状腺癌骨肉瘤骨肉瘤肺血管、心血管疾病肺血管、心血管疾病肺血管病肺血管病l原发、继发肺动脉高压原发、继发肺动脉高压先心病、艾森曼格综
15、合征：先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量高，破肺血管丛压力高、流量高，破裂裂l肺动静脉瘘肺动静脉瘘与小气道相通时咯血与小气道相通时咯血先天性肺动脉静脉畸形（先天性肺动脉静脉畸形（AVMS）l可以是孤立可以是孤立lOsler-Weber-Rendu 奥奥-威威-雷综雷综合征：遗传性毛细血管扩张症的合征：遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张毛细血管扩张l8%发生过大咯血发生过大咯血肺血管、心血管疾病肺血管、心血管疾病气管镜下血管扩张迂曲气管镜下血管扩张迂曲肺栓塞肺栓塞l常有一定量咯血，特别是肺梗常有一定量咯血，特别是肺梗死死l典型
16、症状：胸痛、休克、咯血、典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水小量血性胸水lX线：小面积的渗出性病灶线：小面积的渗出性病灶肺血管、心血管疾病肺血管、心血管疾病女女 33岁岁 胸痛咯血胸痛咯血A:舌叶肺动脉狭窄舌叶肺动脉狭窄 分支无显影分支无显影B:舌叶支气管动脉增生舌叶支气管动脉增生心血管疾病心血管疾病l二尖瓣病变二尖瓣病变 左心衰左心衰肺充血肺充血 肺泡水肿肺泡水肿静脉系统淤血静脉系统淤血l主动脉瘤主动脉瘤与支气管之间滴漏与支气管之间滴漏肺血管、心血管疾病肺血管、心血管疾病男男 53岁岁 二尖瓣关闭不全咯血二尖瓣关闭不全咯血 A：左房右房大左房右房大B:支气管动脉造影未见异常支气管动脉造影
17、未见异常 气管镜血气管镜血管网扩张管网扩张 心功能改善后咯血停止心功能改善后咯血停止主动脉瘤咯血主动脉瘤咯血免疫性疾病免疫性疾病弥漫性肺泡出血综合征弥漫性肺泡出血综合征系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎）：毛细血管炎 肺泡出血肺泡出血Wegener肉芽肿：累及肉芽肿：累及小动脉、小静脉小动脉、小静脉及毛细血管及毛细血管 中心坏死形成空洞中心坏死形成空洞Goodpasture综合征：抗基底膜抗体综合征：抗基底膜抗体 与与肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和肺出血起肾炎和肺出血其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、高其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、
18、高安病、安病、Bechset病病女女 32岁岁 突然大咯血突然大咯血A：肺动脉造影右上叶未显影：肺动脉造影右上叶未显影B:支气管动脉明显扩张支气管动脉明显扩张 B-P shunt 代偿代偿 怀疑血管炎怀疑血管炎医源性咯血医源性咯血气管镜检查：气管镜检查：TBLB经胸壁针刺活检经胸壁针刺活检肺动脉导管球囊扩张肺动脉导管球囊扩张药物：抗凝药物：抗凝其他原因其他原因外伤、异物、肺隔离症、子宫内外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板减膜异位、肺淀粉样变、血小板减少、血友病、骨髓移植后少、血友病、骨髓移植后病因不明咯血：病因不明咯血：5-34%气管镜、气管镜、X线、线、CT、细胞学、血清
19、学等检、细胞学、血清学等检查均阴性查均阴性诊断思路（临床途径）诊断思路（临床途径）确定出血是否来自下呼吸道、肺确定出血是否来自下呼吸道、肺l除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查l除外上消化道出血：除外上消化道出血：咯血：色鲜红，有气泡，咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，碱性，肺泡巨噬细胞、含铁血黄素等肺泡巨噬细胞、含铁血黄素等呕血：色暗红，含食物残渣、呕血：色暗红，含食物残渣、pH酸性酸性判定咯血次数、咯血量判定咯血次数、咯血量l多年、反复：支扩、曲菌、类癌多年、反复：支扩、曲菌、类癌l首次：结核、肺癌首次：结核、肺癌l小量：感染性、肺癌小量：感染性、肺癌l大量：动脉瘤破
20、裂、支扩、曲菌大量：动脉瘤破裂、支扩、曲菌l粘稠度：粘稠血块表明血在肺内粘稠度：粘稠血块表明血在肺内淤滞淤滞诊断思路（临床途径）诊断思路（临床途径）伴随症状伴随症状l伴咳嗽：感染、结核、支扩、肺癌伴咳嗽：感染、结核、支扩、肺癌l伴发热：伴发热：低热：结核；低热：结核；高热：肺炎、肺脓肿、真菌、高热：肺炎、肺脓肿、真菌、SLE、Wegenerl伴胸痛：肺癌、转移癌、肺栓塞伴胸痛：肺癌、转移癌、肺栓塞l伴呼吸困难：血肺内淤积、心功能伴呼吸困难：血肺内淤积、心功能不全、肺栓塞不全、肺栓塞诊断思路（临床途径）诊断思路（临床途径）相关因素：相关因素：l外伤、医源性、溶媒外伤、医源性、溶媒（Goodpas
21、ture）l月经：月经：“替代性月经替代性月经”、子宫、子宫内膜异位内膜异位诊断思路（临床途径）诊断思路（临床途径）体格检查：体格检查：l鼻咽部：肿瘤、鼻咽部：肿瘤、Wegenerl皮肤：毛细血管扩张皮肤：毛细血管扩张l胸部血管杂音：肺动静脉畸形胸部血管杂音：肺动静脉畸形l罗音：水泡音、捻发音（罗音：水泡音、捻发音（不能不能以此断定出血部位以此断定出血部位）l下肢水肿：心功能不全、静脉下肢水肿：心功能不全、静脉血栓血栓诊断思路（临床途径）诊断思路（临床途径）胸部胸部X线线l浸润影：结核、肺炎、肺梗死浸润影：结核、肺炎、肺梗死l纹理重或纹理重或“轨道征轨道征”：支气管：支气管炎、支扩炎、支扩l蜂
22、窝状、卷发样：支扩蜂窝状、卷发样：支扩l空洞：结核、肺化脓症、癌性空洞：结核、肺化脓症、癌性l空腔内伴球形影：肺曲菌病空腔内伴球形影：肺曲菌病l球形影：肺癌、转移癌、动静球形影：肺癌、转移癌、动静脉瘘脉瘘诊断思路（临床途径）诊断思路（临床途径）l肺不张：肺癌、炎症肺不张：肺癌、炎症l肺水肿：左心功能不全肺水肿：左心功能不全l弥漫性病变：弥漫性病变：Goodpasture、特发、特发性肺含铁血黄素沉着症、性肺含铁血黄素沉着症、DPB咯血者可咯血者可X线正常线正常胸部胸部CT：对判定动静脉畸形、肺癌、肺栓塞、对判定动静脉畸形、肺癌、肺栓塞、支扩有意义支扩有意义诊断思路（临床途径）诊断思路（临床途径
23、）实验室检查实验室检查l血常规、血型、生化血常规、血型、生化l凝血机制：凝血酶原、凝血机制：凝血酶原、APTT、PT、TT、D-二聚体二聚体l痰细菌学、细胞学、真菌痰细菌学、细胞学、真菌l有关风湿、免疫学检查：类风有关风湿、免疫学检查：类风湿因子、湿因子、ANA、ENA、ANCA等等l血气分析血气分析诊断思路（临床途径）诊断思路（临床途径）超声心动图超声心动图l诊断：瓣膜病、先心病、肺栓塞诊断：瓣膜病、先心病、肺栓塞心导管：必要时心导管：必要时l肺动脉、支气管动脉造影肺动脉、支气管动脉造影气管镜检查：检查时机气管镜检查：检查时机咯血基本控制，原因不清咯血基本控制，原因不清手术前（有限）手术前（
24、有限）诊断思路（临床途径）诊断思路（临床途径）咯咯血血的的诊诊断断程程序序咯血的处理咯血的处理 小量出血小量出血l一般处理：安静、休息、抗菌一般处理：安静、休息、抗菌药、适当镇咳药药、适当镇咳药l止血药：止血药：安络血：安络血：5-10mg，3次次/日日云南白药：云南白药：0.5，3次次/日日止血敏：止血敏：250mg，肌注，肌注，2次次/日日中等量、大咯血中等量、大咯血l早在希波克拉底早在希波克拉底（Hippocrati）时时代把对咯出大量血的恐惧程度代把对咯出大量血的恐惧程度用作用作测试医生素质测试医生素质的尺度，至的尺度，至今仍是具有挑战性的问题。今仍是具有挑战性的问题。l处理原则：预防
25、呼吸道阻塞、处理原则：预防呼吸道阻塞、支持生命、止血支持生命、止血 咯血的处理咯血的处理 预防气道阻塞预防气道阻塞l一般处理：消除紧张、鼓励咯出、一般处理：消除紧张、鼓励咯出、避免热食、大便通畅、镇咳适度。避免热食、大便通畅、镇咳适度。l体位：患侧侧卧、头低侧卧、重力体位：患侧侧卧、头低侧卧、重力引流引流加强监护加强监护l生命体征：血压、呼吸、氧合生命体征：血压、呼吸、氧合l抢救措施准备：配血、开口器、舌抢救措施准备：配血、开口器、舌钳、喉镜、粗吸引管、吸引器、心钳、喉镜、粗吸引管、吸引器、心肺复苏装置肺复苏装置咯血的处理咯血的处理 止血药止血药l垂体后叶素：使肺循环血流量减少，垂体后叶素：使
26、肺循环血流量减少，肺血管收缩。肺血管收缩。大咯血首先大咯血首先510单位单位5或或50葡萄糖溶液葡萄糖溶液2040ml，静注；，静注；10单单位位5葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml，静滴。，静滴。不良反应：面色苍白、心慌、恶心、不良反应：面色苍白、心慌、恶心、腹痛、便意等腹痛、便意等妊娠禁用；高血压、冠心病慎用妊娠禁用；高血压、冠心病慎用 咯血的处理咯血的处理 l氨甲苯酸（对羧基苄胺）：抗纤维氨甲苯酸（对羧基苄胺）：抗纤维蛋白溶解蛋白溶解0.10.3，5GS 1020ml，静，静注或静滴注或静滴l酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板功能功能0.250.75，肌注、静注或静
27、滴，肌注、静注或静滴，23次次/日日l立止血：类凝血酶作用立止血：类凝血酶作用2克氏单位（克氏单位（KU）静注；）静注；1KU，肌注，肌注，1次次/日日 咯血的处理咯血的处理 激素：抗炎、减少渗出、抑制肥大细胞脱颗激素：抗炎、减少渗出、抑制肥大细胞脱颗粒、降低肝素水平，用于炎性咯血、结核、粒、降低肝素水平，用于炎性咯血、结核、肺炎。在抗炎、抗结核基础上应用。地塞米肺炎。在抗炎、抗结核基础上应用。地塞米松：松：1020mg/日；氢化可的松：日；氢化可的松：100-300mg/日日弥漫肺泡出血：强的松弥漫肺泡出血：强的松1mg/kg/日日+环磷酰胺环磷酰胺2mg/kg/日日血管扩张剂：降低肺动脉压
28、，血液分流到四血管扩张剂：降低肺动脉压，血液分流到四肢、内脏肢、内脏“内放血内放血”。l受体阻滞剂：酚妥拉明或酚苄明受体阻滞剂：酚妥拉明或酚苄明10-20mg，静滴。注意补充血容量。，静滴。注意补充血容量。其他药：其他药：654II、少量冬眠灵、普鲁卡因、少量冬眠灵、普鲁卡因咯血的处理咯血的处理 抗菌药：炎症咯血抗菌药：炎症咯血 广谱抗生素广谱抗生素l硝基咪唑类药：有促凝、抗肝素作硝基咪唑类药：有促凝、抗肝素作用。支扩、肺脓肿、厌氧菌感染：用。支扩、肺脓肿、厌氧菌感染：甲硝唑：甲硝唑：500mg，23次次/日，静日，静滴滴替硝唑：替硝唑：400800mg，2次次/日，日，静滴静滴血浆置换：血浆
29、置换：Goodpasture、血管炎、血管炎咯血的处理咯血的处理 萎陷疗法萎陷疗法l药物无效药物无效l膈肌、胸膜无粘连，心肺功能膈肌、胸膜无粘连，心肺功能好好l膈肌上升，病变选择性萎缩，膈肌上升，病变选择性萎缩，有利止血有利止血l肺下部出血效果好肺下部出血效果好l人工气腹：人工气腹：1000-2000ml咯血的处理咯血的处理 经气管镜止血经气管镜止血l原因不明的咯血原因不明的咯血l小量咯血或大咯血稳定后，顽固性、药物无小量咯血或大咯血稳定后，顽固性、药物无效者效者l经气管插管检查经气管插管检查l监测、给氧监测、给氧l盐水盐水20ml肾上腺素肾上腺素0.5ml，每次，每次5-10ml；或；或凝血
30、酶凝血酶100单位单位/ml，5-10mll冰盐水灌洗对患者无益冰盐水灌洗对患者无益l硬质镜不实际硬质镜不实际l支气管肿瘤出血：激光、高频支气管肿瘤出血：激光、高频咯血的处理咯血的处理 友谊医院友谊医院28例咯血经支气管镜例咯血经支气管镜注入凝血酶治疗疗效注入凝血酶治疗疗效病因病因N有效有效无效无效腺瘤腺瘤21(0.5)1(0.5)支扩支扩65(0.83)1(0.17)肺癌肺癌65(0.83)1(0.17)淀粉样变淀粉样变11息肉息肉11友谊医院友谊医院28例咯血经支气管镜例咯血经支气管镜注入凝血酶治疗疗效注入凝血酶治疗疗效病因病因N有效有效无效无效结核结核33（0.66）1（0.34）肺囊肿
31、肺囊肿11肺炎肺炎11支气管炎支气管炎75（0.71）2（0.29）总有效率总有效率 78.6%一侧出血时健侧肺保护方法一侧出血时健侧肺保护方法动脉造影与栓塞治疗动脉造影与栓塞治疗l大大咯血多数来自支气管动脉咯血多数来自支气管动脉l体循环：锁骨下、肋间、腋下、体循环：锁骨下、肋间、腋下、侧支侧支l10为肺动脉为肺动脉l短期止血效果短期止血效果80100l大咯血：诊断、治疗方法大咯血：诊断、治疗方法l救命救命手段手段咯血的处理咯血的处理 动脉造影、栓塞指征动脉造影、栓塞指征l反复咯血、保守治疗无效反复咯血、保守治疗无效l肺功能差，不具备手术条件肺功能差，不具备手术条件l胸片正常、怀疑为血管病变胸
32、片正常、怀疑为血管病变l反复咯血，出血部位不定反复咯血，出血部位不定咯血的处理咯血的处理 经股动脉、经股动脉、胸胸56、降主动脉、降主动脉、右右12支、左支、左23支支造影剂血管外溢、血管造影剂血管外溢、血管扩张、扭扩张、扭曲、增宽、与体动脉、肺动脉交曲、增宽、与体动脉、肺动脉交通支通支栓塞部位在支气管动脉起始栓塞部位在支气管动脉起始4cm处，病变供血部处，病变供血部栓塞物：明胶海绵、氧化纤维素、栓塞物：明胶海绵、氧化纤维素、记忆铂金螺旋栓塞环记忆铂金螺旋栓塞环咯血的处理咯血的处理 动脉造影与栓塞动脉造影与栓塞动脉造影与栓塞动脉造影与栓塞动脉造影与栓塞动脉造影与栓塞并发症并发症l栓塞物漏入主动
33、脉，注入腹腔栓塞物漏入主动脉，注入腹腔脏器动脉：肠坏死、肾栓塞、脏器动脉：肠坏死、肾栓塞、下肢末梢坏死下肢末梢坏死l栓塞部位缺血改变：疼痛、脊栓塞部位缺血改变：疼痛、脊髓损伤、支气管瘘、食管瘘、髓损伤、支气管瘘、食管瘘、主动脉瘤、肺组织坏死、截瘫主动脉瘤、肺组织坏死、截瘫l熟练者一般较安全，并发症熟练者一般较安全，并发症1，益处高于危险性，益处高于危险性动脉栓塞动脉栓塞其他问题其他问题l栓塞治疗时应做好抢救准备栓塞治疗时应做好抢救准备l止血成功率高，止血成功率高，20可有再咯可有再咯血，可能与栓塞不充分、多处血，可能与栓塞不充分、多处出血、侧支血管等因素有关出血、侧支血管等因素有关动脉栓塞动脉
34、栓塞外科手术指征外科手术指征l经内科治疗无效经内科治疗无效l出血部位明确出血部位明确l肺功能贮备能力可进行手术肺功能贮备能力可进行手术l目前倾向选择性治疗，而不是紧急目前倾向选择性治疗，而不是紧急治疗治疗l手术死亡率手术死亡率18l肺曲菌病咯血肺曲菌病咯血咯血的处理咯血的处理 大咯血并发症及处理大咯血并发症及处理窒息窒息l原因：肺功能差，出血量大，喉头、原因：肺功能差，出血量大，喉头、气管痉挛气管痉挛l措施：措施：保持气道通畅，维持生命体征保持气道通畅，维持生命体征体位引流，有效吸引体位引流，有效吸引气管插管（最好用双腔管）气管插管（最好用双腔管）呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂吸氧吸氧人工通气人工通气大
35、咯血并发症及处理大咯血并发症及处理失血性休克失血性休克l出血量超过体重出血量超过体重30（1500ml），可出现休克），可出现休克l补液：补液：706、平衡液、平衡液l输血：加压快速输血：加压快速l药物：多巴胺药物：多巴胺l纠正酸中毒纠正酸中毒l防止多脏衰防止多脏衰 大咯血并发症及处理大咯血并发症及处理感染、肺不张感染、肺不张l加强抗感染加强抗感染l化痰、排出淤积血块化痰、排出淤积血块中医中药中医中药l云南白药：具有止血作用的中药：云南白药：具有止血作用的中药：白芨、大蓟、三七白芨、大蓟、三七l针灸：孔最、鱼际、太溪等；针灸：孔最、鱼际、太溪等；5普鲁卡因普鲁卡因0.5ml尺泽、内关封闭尺泽、内关封闭 转诊条件转诊条件大咯血是危及患者生命的急症大咯血是危及患者生命的急症应及时转至有急救条件的医疗机应及时转至有急救条件的医疗机构，转诊前要做好早期处理，如构，转诊前要做好早期处理，如观察生命体征、保持静脉通路、观察生命体征、保持静脉通路、静点止血药静点止血药转诊时应通知有关单位做好防止转诊时应通知有关单位做好防止窒息等抢救准备窒息等抢救准备