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1、抗心绞痛药(2)1第1页，本讲稿共26页1.1.心绞痛的定义心绞痛的定义心绞痛（心绞痛（angina pectorisangina pectoris，APAP）冠脉供血冠脉供血和（或）心肌耗氧量骤和（或）心肌耗氧量骤心肌短心肌短暂性缺血、缺氧综合征。表现为胸骨后压榨性或暂性缺血、缺氧综合征。表现为胸骨后压榨性或紧缩性疼痛感，常放射至左肩和左臂。每次发作紧缩性疼痛感，常放射至左肩和左臂。每次发作短暂。可因休息或用硝酸酯类等药物而缓解。短暂。可因休息或用硝酸酯类等药物而缓解。第一节第一节 概概 述述第2页，本讲稿共26页2.2.心绞痛的分类心绞痛的分类 劳力型劳力型APAP：心肌耗氧量增高时诱发；
2、心肌耗氧量增高时诱发；稳定性、初发性、恶化型（不稳定）稳定性、初发性、恶化型（不稳定）自发性自发性APAP：与耗氧增加无明显关系。与耗氧增加无明显关系。卧位型、变异型、急性冠脉不全型、梗死后卧位型、变异型、急性冠脉不全型、梗死后APAP 混合型混合型APAP：上述两种心绞痛混合出现。上述两种心绞痛混合出现。心肌耗氧增加或不增加时均可发生心肌耗氧增加或不增加时均可发生第3页，本讲稿共26页 劳力型劳力型APAP 在冠状动脉狭窄基础上，体力活动、情绪激动等情况下，使得心肌氧在冠状动脉狭窄基础上，体力活动、情绪激动等情况下，使得心肌氧需量增高而诱发。根据病情和病程分为：需量增高而诱发。根据病情和病程
3、分为：（1 1）初发型。病程在一个月以内的。）初发型。病程在一个月以内的。（2 2）稳定型。病程在一个月以上者，诱因稳定。）稳定型。病程在一个月以上者，诱因稳定。（3 3）恶化型。指同等劳力强度所诱发的次数和）恶化型。指同等劳力强度所诱发的次数和严重程度及持续时间突然增加。严重程度及持续时间突然增加。第4页，本讲稿共26页自发性心绞痛自发性心绞痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，发作与心肌需氧量增加无明显关系，（一）卧位性心绞痛（一）卧位性心绞痛 平卧时回心血量平卧时回心血量室壁室壁张力、心肌收缩力及心肌耗氧量张力、心肌收缩力及心肌耗氧量诱发。诱发。（二）变异型心绞痛（二）变异型心绞痛 冠状动脉
4、痉挛所诱发冠状动脉痉挛所诱发（三）中间综合症（三）中间综合症（急性冠状动脉供血不全）（急性冠状动脉供血不全）休息可发生、持续休息可发生、持续15min15min以上，为心梗前奏以上，为心梗前奏（四）梗塞后心绞痛（四）梗塞后心绞痛 心梗后一个月内反复发作的心梗后一个月内反复发作的心绞痛（梗塞心绞痛（梗塞狭窄狭窄心肌缺），近期可再梗塞。心肌缺），近期可再梗塞。第5页，本讲稿共26页3.3.心绞痛产生的机制心绞痛产生的机制心肌血氧的心肌血氧的供供-需需失衡失衡:供给供给 需求需求 心肌耗氧急剧增加而冠脉供血相对不足心肌耗氧急剧增加而冠脉供血相对不足 冠脉供血急剧减少（绝对减少）冠脉供血急剧减少（绝对
5、减少）无氧代谢产物乳酸，丙酮酸，组胺，无氧代谢产物乳酸，丙酮酸，组胺，K+等刺等刺激神经末梢经交感神经传入中枢后产生的。激神经末梢经交感神经传入中枢后产生的。第6页，本讲稿共26页 心肌的血氧供给取决于心肌的血氧供给取决于-冠脉血流、舒张时间、冠脉血流、舒张时间、冠脉阻力与储备力冠脉阻力与储备力 正常时正常时，冠脉有较大储备能力。，冠脉有较大储备能力。但：但：冠脉动脉粥样硬化、狭窄时冠脉动脉粥样硬化、狭窄时：冠脉的储备能力降低。：冠脉的储备能力降低。冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 供血急剧减少。供血急剧减少。心肌耗氧量取决于：心肌耗氧量取决于：前、后负荷前、后负荷 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 射
6、血时间射血时间第7页，本讲稿共26页 抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效：抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效：1.供血供血：舒张冠脉或解除痉挛舒张冠脉或解除痉挛 促进侧支循环的形成促进侧支循环的形成 抑制血小板聚集和血栓形成抑制血小板聚集和血栓形成 2.心肌耗氧心肌耗氧：前后负荷前后负荷 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 射血时间射血时间 第8页，本讲稿共26页第一节第一节 常用抗心绞痛药常用抗心绞痛药一、硝酸酯类及亚硝酸酯类一、硝酸酯类及亚硝酸酯类二、二、受体阻断剂受体阻断剂三、钙拮抗剂三、钙拮抗剂四、其它四、其它 地拉齐普、吗多明、尼可地尔地拉齐普、吗多明、尼可地尔第9页，本讲稿共26页
7、一、一、硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类:硝酸甘油、硝酸戊四醇酯、硝酸甘油、硝酸戊四醇酯、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等 亚硝酸酯类亚硝酸酯类:亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯第10页，本讲稿共26页药理作用及抗心绞痛机制机制药理作用及抗心绞痛机制机制 【药理作用】药理作用】（1)1)1)1)松弛平滑肌，扩血管作用松弛平滑肌，扩血管作用松弛平滑肌，扩血管作用松弛平滑肌，扩血管作用 较大的较大的较大的较大的V V V V 和和和和A A A A更强（更强（更强（更强（扩张冠状动脉输送血管及侧枝血管扩张冠状动脉输送血管及侧枝血管扩张冠状动脉输送
8、血管及侧枝血管扩张冠状动脉输送血管及侧枝血管）对小对小对小对小A A A A血管不明显；血管不明显；血管不明显；血管不明显；（2 2 2 2）反射性兴奋心脏）反射性兴奋心脏）反射性兴奋心脏）反射性兴奋心脏：心率：心率：心率：心率、心肌收缩力、心肌收缩力、心肌收缩力、心肌收缩力 （3 3 3 3）抗血小板聚集和粘附作用）抗血小板聚集和粘附作用）抗血小板聚集和粘附作用）抗血小板聚集和粘附作用 第11页，本讲稿共26页松弛血管机制松弛血管机制Ca2+(细胞内细胞内细胞内细胞内Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+释放和外释放和外释放和外释放和外Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+内流内流内流内流)MLCK-M
9、LCKP血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的依赖的PK 鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸酯硝酸酯类药物类药物MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶（在在 SMC or EC中中）R-SHR-SNO(+)(+)(+)(+)第12页，本讲稿共26页【抗心绞痛机制】抗心绞痛机制】不利因素：不利因素：反射性交感神经兴奋反射性交感神经兴奋心率心率收缩力收缩力耗氧耗氧1 1扩张动、静脉血扩张动、静脉血前后负荷前后负荷心肌耗氧心肌耗氧：2 2扩张冠脉输送血管和侧枝血管扩张冠脉输送血管和侧枝血管缺血心肌供血缺血心肌供血供养供养3.3.室壁张力（前负荷室壁张力（前负荷）心
10、内膜供血心内膜供血4.4.增加心内膜的动脉氧分压（增加心内膜的动脉氧分压（有力于改善内膜的缺血有力于改善内膜的缺血）第13页，本讲稿共26页第14页，本讲稿共26页（二）体内过程（二）体内过程 硝酸甘油：硝酸甘油：口服口服,首关消除明显。首关消除明显。多舌下给药（起效快，维持多舌下给药（起效快，维持20203030分钟）。分钟）。长效胶囊、软膏或贴膜剂可延长作用时间。长效胶囊、软膏或贴膜剂可延长作用时间。硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯：硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯：单硝酸异山梨酯：单硝酸异山梨酯：无首关消除，可维持无首关消除，可维持8 8小时小时亚硝酸异戊酯：亚硝酸异戊酯：吸入给药，作用强、起效快。
11、吸入给药，作用强、起效快。首关消除不明显、且首关消除不明显、且T1/2长长第15页，本讲稿共26页各型心绞痛：各型心绞痛：终止发作、预防用药和维持治疗。终止发作、预防用药和维持治疗。急性心肌梗死：急性心肌梗死：早期使用，能减少心肌耗氧量，改早期使用，能减少心肌耗氧量，改善缺血区供血善缺血区供血缩小梗死范围。缩小梗死范围。慢性心功能不全慢性心功能不全:辅助治疗辅助治疗（三）临床应用（三）临床应用 剂量不宜过大，血压过低者不宜使用剂量不宜过大，血压过低者不宜使用剂量不宜过大，血压过低者不宜使用剂量不宜过大，血压过低者不宜使用第16页，本讲稿共26页（四）不良反应（四）不良反应局局 部部全全 身身面
12、、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红直立性低血压、心悸直立性低血压、心悸头晕、头痛头晕、头痛颅内压颅内压（脑血管舒张）（脑血管舒张）BP明显明显诱发心绞痛诱发心绞痛眼内压眼内压（眼内血管舒张）（眼内血管舒张）长期大剂量可致高铁血红蛋白血症长期大剂量可致高铁血红蛋白血症第17页，本讲稿共26页快速耐受性快速耐受性 大剂量或反复应用过频，易产生耐受性，大剂量或反复应用过频，易产生耐受性，停药停药12W可恢复。可恢复。小剂量或间歇给药可减少耐受性的形成；小剂量或间歇给药可减少耐受性的形成；机制机制 1.1.血管平滑肌血管平滑肌SHSH消耗过多消耗过多（乙酰半胱氨酸可提供（乙酰半胱氨酸可提供-SH）2.BP2.
13、BP反射性交感、反射性交感、RAASRAAS兴奋兴奋 3.3.鸟苷酸环化酶活性鸟苷酸环化酶活性 第18页，本讲稿共26页临床应用时注意的问题：临床应用时注意的问题：1 1、应限制剂量，以免血压过度降低、应限制剂量，以免血压过度降低2 2、置密闭棕色瓶，保存有效期、置密闭棕色瓶，保存有效期6 6个月个月3 3、失效：、失效：a.a.无无疗效疗效 b.b.无无头胀感头胀感 c.c.舌下舌下无无麻剌感或烧灼感麻剌感或烧灼感第19页，本讲稿共26页二、二、受体阻断剂受体阻断剂1 1、降低心肌耗氧量：、降低心肌耗氧量：心率，心率，收缩力收缩力2 2、改善缺血区心肌供血：、改善缺血区心肌供血：HRHR 舒
14、张期舒张期供血供血 用药后用药后耗氧量耗氧量非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力 有利于血液流向阻力血管已舒张的缺血区；有利于血液流向阻力血管已舒张的缺血区；3 3、促进氧合血红蛋白结合的解离：、促进氧合血红蛋白结合的解离：4 4、抗血小板聚集作用、抗血小板聚集作用不利因素：不利因素：心室容积心室容积、射血时间、射血时间、诱发冠脉痉挛诱发冠脉痉挛 与硝酸酯类合用可互相纠正不良影响，发挥协同效果与硝酸酯类合用可互相纠正不良影响，发挥协同效果（一）抗心绞痛机制（一）抗心绞痛机制第20页，本讲稿共26页（二）临床应用（二）临床应用1 1治疗稳定及不稳定心绞痛治疗稳定及不稳定心绞痛：可减少发作次数。：可减
15、少发作次数。对伴有高血压或心律失常者更为适用。对伴有高血压或心律失常者更为适用。2 2对心肌梗死也有效对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围。，能缩小梗死范围。注：注：普萘洛尔不适用于变异型心绞痛；普萘洛尔不适用于变异型心绞痛；个体差异较大；个体差异较大；久用停药时应逐渐减量。久用停药时应逐渐减量。第21页，本讲稿共26页三、钙拮抗剂三、钙拮抗剂（一）抗心绞痛机制（一）抗心绞痛机制1.1.扩血管（扩血管（A A、V V）、抑制心脏）、抑制心脏心肌耗氧：心肌耗氧：2.2.（1 1）舒张血管）舒张血管心脏前、后负荷心脏前、后负荷3.3.2 2）心肌力、心肌力、心率（硝苯地平除外）心率（硝苯地平除外）4.
16、4.2.2.扩张冠脉和侧支血管（同硝酸酯类）扩张冠脉和侧支血管（同硝酸酯类）心肌供氧：心肌供氧：3.3.抑制血小板聚集及改善血液流动性作用抑制血小板聚集及改善血液流动性作用4.4.防止缺血心肌细胞钙离子超负荷，避免心肌坏死防止缺血心肌细胞钙离子超负荷，避免心肌坏死 第22页，本讲稿共26页（二）临床应用二）临床应用1 1各类心绞痛：各类心绞痛：变异型心绞痛最为有效（尤其硝苯地平）变异型心绞痛最为有效（尤其硝苯地平）也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。2 2急性心肌梗死：能促进侧枝循环，急性心肌梗死：能促进侧枝循环，缩小梗死面积。缩小梗死面积。第23页，本讲稿共26页
17、Nitroglycerin-receptor blockersCalcium Calcium channel channel blockersblockers扩张全身血管扩张全身血管阻断阻断受体受体阻断钙通道阻断钙通道回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力扩张冠脉扩张冠脉冠状阻力冠状阻力扩张冠脉扩张冠脉心率心率心率心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量Summary第24页，本讲稿共26页抗心绞痛药的合并应用抗心绞痛药的合并应用 原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠原则上用一种药物控制心绞
18、痛，但如效果欠佳者应合并用药佳者应合并用药 由于不同类型药物的作用机制不同，合并用由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可增强疗效，互相抵消不良反应。药可增强疗效，互相抵消不良反应。但维拉帕米不宜与但维拉帕米不宜与受体阻断药合用。受体阻断药合用。第25页，本讲稿共26页硝酸甘油抗心绞痛机制是什么硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?受体阻断药抗心绞痛机制是什么受体阻断药抗心绞痛机制是什么?硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点点?为什么为什么?（从其作用原理解释合用疗效增强，（从其作用原理解释合用疗效增强，不良影响互相抵销）不良影响互相抵销）抗心绞痛药物的应用。抗心绞痛药物的应用。掌握内容掌握内容第26页，本讲稿共26页