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1、躯体形式障碍及分离障碍现在学习的是第1页，共57页躯体形式障碍(somatoform disorder)是指以躯体症状为主要表现的一类精神疾患，核心症状即躯体化(somatization)。学界对躯体化现象的成因和产生过程一直有所争议，至今也没有完全弄清其病理原因。而具体如何分类和定义此类疾患,医学和精神病学界也一直没有定论，所以只能根据其症状表现将其归为一个类别。现在学习的是第2页，共57页躯体化一开始并没有被当作独立的一种精神障碍。在医学中此类现象曾先后和疑病症、医学无法解释的症状等名词相联系现在学习的是第3页，共57页1980 年，APA修订DSM-时,将这一类症状归入精神疾病目录中，正
2、式统一称其为躯体化障碍，并加入其它以躯体痛苦为主的精神障碍合并为一个大类，即躯体形式障碍。此后，DSM 这一诊断分类也开始被各类其它疾病诊断手册所采用。现在学习的是第4页，共57页DSM 诊断标准中的躯体形式障碍大体上说有两个基本的特征：第一，心理来源的躯体痛苦;第二，医学无法解释症状。但是以这两个特征为核心的诊断标准在临床中却遇到很多问题，而不少争论也恰恰在于这两个核心特征。现在学习的是第5页，共57页DSM-5用大幅修改的躯体症状障碍(somatic symptom disorders SSD)诊断替代了先前的躯体形式障碍诊断。现在学习的是第6页，共57页躯体症状障碍 其特征是具有非常痛苦
3、或导致重大功能损伤的躯体症状，同时具有关于这些症状过度和不恰当的思维、感觉和行为。现在学习的是第7页，共57页DSM-4DSM-4躯体症状相关躯体症状相关问题（两章内容）（两章内容）DSM-5DSM-5躯体症状及其他相关障碍躯体症状及其他相关障碍躯体形式障碍躯体化障碍躯体性症状障碍躯体性症状障碍未分化型躯体障碍躯体症状及相关障碍躯体症状及相关障碍转换障碍转换性障碍（功能神性障碍（功能神经性症状障碍）性症状障碍）疼痛障碍疑病障碍疾患焦疾患焦虑障碍障碍躯体变形障碍其他未注明的躯体障碍人为障碍主要为心理病症及症状心理因素影响的其他医学状况心理因素影响的其他医学状况主要为躯体病症及症状人人为障碍障碍合
4、并心理及躯体病症及症状其他特定的躯体症状和相关的障碍其他特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍躯体症状及其他相关障碍8现在学习的是第8页，共57页在在DSM-5DSM-5躯体形式障碍现在被称为躯体症状躯体形式障碍现在被称为躯体症状与相关障碍。与相关障碍。在在DSM-4DSM-4躯体形式障碍之间有躯体形式障碍之间有明显的重叠并明显的重叠并且缺乏明确的界限且缺乏明确的界限。这些障碍主要见于医疗。这些障碍主要见于医疗背景并且非精神科医生发现躯体形式障碍的背景并且非精神科医生发现躯体形式障碍的诊断问题很多。诊断问题很多。DSM-5DSM-5分类分类减少了该类
5、障碍的数目减少了该类障碍的数目并避免了并避免了成问题的重叠。成问题的重叠。躯体化障碍，疑病症，疼痛躯体化障碍，疑病症，疼痛障碍以及未分化的躯体形式障碍等诊断分类障碍以及未分化的躯体形式障碍等诊断分类被移除被移除或替换名称或替换名称。9躯体症状与相关障碍现在学习的是第9页，共57页新增躯体症状障碍躯体症状障碍DSM-5更更好好地地认认识识到到精精神神病病学学与与医医学学之之间间的的复复杂杂性性。拥拥有有躯躯体体症症状状的的个个体体，加加上上异异常常的的思思维维，情情感感和和行行为可以为可以有或者没有一个既已诊断的躯体疾病有或者没有一个既已诊断的躯体疾病。躯躯体体症症状状与与精精神神病病理理之之间
6、间存存在在一一个个连连续续谱谱，而而DSM-4 人人为为地地限限定定躯躯体体化化障障碍碍诊诊断断需需要要高高数数量量的的躯躯体体症症状状并并不不适适合合这这个个谱谱系系。躯躯体体化化障障碍碍的的诊诊断断基基本本上上依依赖赖于于长长期期的的而而且且复复杂杂的的对对于于医医学学难难以以解解释释的的躯躯体体症症状的计数状的计数。过去诊断为躯体化障碍的患者过去诊断为躯体化障碍的患者通常会满足通常会满足DSM-5躯躯体症状障碍的诊断，只要他们同时还拥有适应不良体症状障碍的诊断，只要他们同时还拥有适应不良的思维、情感、和行为等定义该障碍的症状，而不的思维、情感、和行为等定义该障碍的症状，而不仅仅是他们的躯
7、体症状。仅仅是他们的躯体症状。10现在学习的是第10页，共57页在在DSM-4DSM-4，未分化的躯体形式障碍的诊断是，未分化的躯体形式障碍的诊断是基于这样的认识，基于这样的认识，即躯体化障碍只描述了很即躯体化障碍只描述了很小部分的少数躯体化个体，小部分的少数躯体化个体，但事实证明，这但事实证明，这个诊断在临床并不实用。既然躯体化障碍与个诊断在临床并不实用。既然躯体化障碍与躯体形式障碍的区别是非常躯体形式障碍的区别是非常人为的划定人为的划定，在，在DSM-5DSM-5里它们被合并在躯体症状障碍，并且里它们被合并在躯体症状障碍，并且不再有躯体症状数量的要求。不再有躯体症状数量的要求。11现在学习
8、的是第11页，共57页新增新增医学难以解释的症状医学难以解释的症状DSM-4DSM-4过于强调对躯体症状医学解释的缺乏。难以过于强调对躯体症状医学解释的缺乏。难以解释的症状以不同的程度呈现，尤其是转换障碍，解释的症状以不同的程度呈现，尤其是转换障碍，但躯体症状障碍是可以并存于有医学诊断的情况的。但躯体症状障碍是可以并存于有医学诊断的情况的。医学难以解释的症状的可信度是有限的，但如果把医学难以解释的症状的可信度是有限的，但如果把诊断建立在缺乏解释的基础之上也是有问题的而且诊断建立在缺乏解释的基础之上也是有问题的而且强化了身心二元论强化了身心二元论。DSM-5DSM-5分类对障碍的定义是建立在阳性
9、（而非缺乏）分类对障碍的定义是建立在阳性（而非缺乏）症状（也即令人烦恼的躯体症状加上作为针对这些症状（也即令人烦恼的躯体症状加上作为针对这些症状的异常思维，情感，与行为）。医学难以解释症状的异常思维，情感，与行为）。医学难以解释的症状确实是转换障碍与假孕综合征的一个关键特的症状确实是转换障碍与假孕综合征的一个关键特征，因为它可能确定地显示出症状与医学病理生理征，因为它可能确定地显示出症状与医学病理生理学的不一致性。学的不一致性。12现在学习的是第12页，共57页疑病症与疑病症与疾病焦虑障碍疾病焦虑障碍疑病症作为一个障碍被取消，部分是因为这个疑病症作为一个障碍被取消，部分是因为这个名称带有贬义，
10、也无助于有效的治疗关系的建名称带有贬义，也无助于有效的治疗关系的建立。大多数过去诊断为疑病症的个体除了具有立。大多数过去诊断为疑病症的个体除了具有显著的躯体症状以外，对于健康的焦虑程度也显著的躯体症状以外，对于健康的焦虑程度也比较高，比较高，现在将被诊断为躯体症状障碍。现在将被诊断为躯体症状障碍。在在DSM-5DSM-5，个体如果对健康过度担忧却没有躯体个体如果对健康过度担忧却没有躯体症状症状将被诊断为疾病焦虑障碍（除非他们对健将被诊断为疾病焦虑障碍（除非他们对健康的焦虑可以更好地以某个原发的焦虑障碍解康的焦虑可以更好地以某个原发的焦虑障碍解释，比如广泛性焦虑障碍）释，比如广泛性焦虑障碍）13
11、现在学习的是第13页，共57页关于关于疼痛障碍疼痛障碍DSM-5DSM-5对个体疼痛这个重要的临床领域采取了对个体疼痛这个重要的临床领域采取了不同的处理路径不同的处理路径。在。在DSMDSM4 4，疼痛障碍的诊，疼痛障碍的诊断假定有些是纯心理因素相关的，有些是医学断假定有些是纯心理因素相关的，有些是医学疾病或则损伤，有些则两者都相关。缺乏相关疾病或则损伤，有些则两者都相关。缺乏相关证据证明这样区分的信度与效度，而且大量的证据证明这样区分的信度与效度，而且大量的研究显示心理因素对各种形式的疼痛都有影响。研究显示心理因素对各种形式的疼痛都有影响。大多数慢性疼痛的患者将他们的疼痛归因于联大多数慢性疼
12、痛的患者将他们的疼痛归因于联合因素，包括躯体的，心理的和环境的影响。合因素，包括躯体的，心理的和环境的影响。在在DSMDSM5 5部分慢性疼痛部分慢性疼痛可以被恰当地诊断为可以被恰当地诊断为躯体症状障碍，疼痛为主躯体症状障碍，疼痛为主。对其他患者，心理。对其他患者，心理因素影响其他医学情况或者适应障碍更为合适。因素影响其他医学情况或者适应障碍更为合适。14现在学习的是第14页，共57页新新增增心心理理因因素素影影响响其其他他医医学学情情况况以以及及做做作作性性障障碍碍心理因素影响其他医学情况在心理因素影响其他医学情况在DSM-5DSM-5是一个新是一个新的精神障碍，以前在的精神障碍，以前在DS
13、M-4DSM-4被包括在被包括在“其它可其它可能成为临床关注的焦点的情况能成为临床关注的焦点的情况”章节之下。章节之下。本障碍与做作性障碍一起被放在躯体症状以及本障碍与做作性障碍一起被放在躯体症状以及相关障碍之下，是因为躯体症状在这两类障碍相关障碍之下，是因为躯体症状在这两类障碍中的主导地位，而且两者多见于医学情境中。中的主导地位，而且两者多见于医学情境中。心理因素影响其它医学情况的不同分类被移除，心理因素影响其它医学情况的不同分类被移除，以突出作为主干的诊断。以突出作为主干的诊断。15现在学习的是第15页，共57页新增新增转换障碍（功能性神经病性症状障碍）转换障碍（功能性神经病性症状障碍）转
14、换障碍（功能性神经病性症状障碍）的转换障碍（功能性神经病性症状障碍）的诊断标准被调整以强调基本的神经病学检诊断标准被调整以强调基本的神经病学检查的重要性，以及认识到在诊断当时相关查的重要性，以及认识到在诊断当时相关的心理因素未必能够显示出来这样的事实。的心理因素未必能够显示出来这样的事实。16现在学习的是第16页，共57页DSM-5躯体症状障碍诊断标准现在学习的是第17页，共57页现在学习的是第18页，共57页流行病学情况 目前还不清楚躯体症状障碍的患病率，估计在5%-7%现在学习的是第19页，共57页病因与发病机制（一）心理社会因素 幼时受到父母过度的照顾，儿童期患病经历、创伤、长期与慢性疾
15、病患者共同生活、生活中存在的现实冲突等因素，可能是易患因素。继发性获益可能是另一个重要因素。社会文化环境“神经质”的个性 现在学习的是第20页，共57页生物学因素可有家族聚集性 患者可能存在脑干网状结构滤过功能失调 现在学习的是第21页，共57页临床表现（教科书）（一）临床特点 1症状复杂、多样、未能找到明确的器 质性依据 2反复检查和治疗、疗效不好、影响医 患关系现在学习的是第22页，共57页 1.躯体化障碍（somatization disorder）主要表现多种多样、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官，最重要的特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现。现在学习
16、的是第23页，共57页 最常见的是：胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等）异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）泌尿生殖症状 呼吸循环系症状 常存在明显的抑郁和焦虑 （2组6项）现在学习的是第24页，共57页未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状慢性波动性病程，并伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解。女性远多于男性，多在成年早期发病病程2年现在学习的是第25页，共57页2.未分化躯体形式障碍 病程在半年以上，但不足2年 临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊断本型 现在学习的是第26页，共57页 3.疑病障碍 疑病障碍是指病人以担心或相信患
17、严重躯体疾病的持久性优势观念为主（疑病观念）。病人因此反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。现在学习的是第27页，共57页4.躯体形式的疼痛障碍该障碍主要表现是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛发病高峰年龄为3050岁，女性多见疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题有关疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官 现在学习的是第28页，共57页 医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化并伴有焦虑、抑郁和失眠 病程迁延，常持续6个月以上社会功能受损现在学习的是第29页，共57页躯体症状障碍躯体症状障碍焦虑焦虑障碍障碍精神分裂症精神分裂症鉴别诊断抑郁症抑郁症躯体躯体疾
18、病疾病分离性运动分离性运动和感觉障碍和感觉障碍 现在学习的是第30页，共57页治疗 躯体症状障碍病人的治疗比较困难，应采取综合性治疗。（一）治疗时应注意的问题 1重视医患关系 2.重视连续的医学评估 3.重视心理和社会因素评估 4.适当控制患者的要求和处理措施 现在学习的是第31页，共57页 （二）药物治疗病人对健康要求高，对躯体反应敏感，宜选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜；焦虑、抑郁症状明显者可予适量抗焦虑药物或抗抑郁药；对有偏执倾向者可使用小剂量非经典抗精神病药治疗。现在学习的是第32页，共57页（三）心理治疗 心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或
19、减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释。现在学习的是第33页，共57页常用的心理治疗方法有：认知疗法、认知行为治疗 支持性心理治疗 精神分析 森田疗法等现在学习的是第34页，共57页DSM-4DSM-4躯体症状相关躯体症状相关问题（两章内容）（两章内容）DSM-5DSM-5躯体症状及其他相关障碍躯体症状及其他相关障碍躯体形式障碍躯体化障碍躯体症状障碍躯体症状障碍未分化型躯体障碍躯体症状及相关障碍躯体症状及相关障碍转换障碍转换障碍（功能神障碍（功能神经性症状障碍）性症状障碍）疼痛障碍疑病障碍疾病焦疾病焦虑障碍障碍躯体变形障碍其他未
20、注明的躯体障碍人为障碍主要为心理病症及症状心理因素影响的其他医学状况心理因素影响的其他医学状况主要为躯体病症及症状人人为障碍障碍合并心理及躯体病症及症状其他特定的躯体症状和相关的障碍其他特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍躯体症状及其他相关障碍35现在学习的是第35页，共57页疾病焦虑障碍大名数疾病焦虑障碍的个体目前可归于躯体症状障碍，少数患者可诊断为疾病焦虑障碍。疾病焦虑障碍个体有认为自己患有或即将患有严重的、未被诊断的躯体疾病的先占观念。不存在躯体症状，或是如果存在，在强度上也仅仅是轻度的。现在学习的是第36页，共57页DSM-4DSM-4躯体
21、症状相关躯体症状相关问题（两章内容）（两章内容）DSM-5DSM-5躯体症状及其他相关障碍躯体症状及其他相关障碍躯体形式障碍躯体化障碍躯体症状障碍躯体症状障碍未分化型躯体障碍躯体症状及相关障碍躯体症状及相关障碍转换障碍转换障碍（功能神障碍（功能神经性症状障碍）性症状障碍）疼痛障碍疑病障碍疾病焦疾病焦虑障碍障碍躯体变形障碍其他未注明的躯体障碍人为障碍主要为心理病症及症状心理因素影响的其他医学状况心理因素影响的其他医学状况主要为躯体病症及症状人人为障碍障碍合并心理及躯体病症及症状其他特定的躯体症状和相关的障碍其他特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍躯体
22、症状及其他相关障碍37现在学习的是第37页，共57页分离（转换）性障碍现在学习的是第38页，共57页 分离（转换）性障碍源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非医学界被广泛理解为无理行为的贬义词，故在中国译为癔症(hysteria)。在ICD-10中，癔症的概念已经被废弃。取而代之的是分离（转换）性障碍。现在学习的是第39页，共57页共同特点是：部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感暴发。患者可以有遗忘、漫游、人格改变等表现,症状可具有发作性。起病前心理因素常很明显。现在学习的是第40页，共57页疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄压抑的情绪、获取别人的注
23、意和同情、或得到支持和补偿，但患者本人可能否认。反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。在适当的环境下，或在催眠或精神分析治疗中，精神世界分离或“丢失”的部分可以恢复；有时可很快完全恢复。现在学习的是第41页，共57页患病率：国外报告终身患病率 女性36 国内12个地区总3.55；农村 5.0 城市 2.09；女性明显高于男性；大多数患者在35岁 以前发病。城市城市3.55农村农村农村农村现在学习的是第42页，共57页一、病因与发病机制心理因素心理因素生物因素生物因素 遗传遗传社会文化因素社会文化因素 分离（转换）分离（转换）性障碍性障碍现在学习的是第43页，共5
24、7页二、临床表现 （Clinical Features）现在学习的是第44页，共57页（一）分离（转换）性障碍 1分离性遗忘(dissociative amnesia)2分离性漫游(dissociative fugue)3分离性木僵(dissociative stupor)4出神与附体（trance and possession disorders）现在学习的是第45页，共57页5分离性运动和感觉障碍 （dissociative motor and sensory disorders)（1）分离性运动障碍 (dissociative motor disorders)肢体瘫痪、肢体震颤、抽动和肌
25、阵挛，起立不能、步行不能，失音症 现在学习的是第46页，共57页（2）分离性抽搐(dissociative convulsions)（3）分离性感觉障碍 (dissociate anaesthesia and sensory loss)感觉缺失 感觉过敏 感觉异常 视觉障碍 听觉障碍现在学习的是第47页，共57页（二）其它分离（转换）性障碍 1.多重人格障碍 2.Ganser氏综合征 3.情感暴发 另外，分离（转换）性障碍也可在一些人群中集体发病 现在学习的是第48页，共57页三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点 1.具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征；2.不存在可以解释症状的躯体障碍的证
26、据；3.有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱有明确的联系（即使患者否认这一点）。现在学习的是第49页，共57页（二）鉴别诊断1癫痫 分离性抽搐应与癫痫发作相鉴别 癫痫发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间；发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆；脑电图检查有特征变化。现在学习的是第50页，共57页2急性应激反应 急性应激反应症状的发生、发展与精神刺激因素的关系密切，患者在强烈的应激性事件后立即发病，病程短暂，无反复发作史。现在学习的是第51页，共57页3诈病 多发生在监狱、法庭、工伤及交
27、通事故中；有明确的目的；症状受意志控制、因人、因时、因地而异；无一定的疾病过程其规律。现在学习的是第52页，共57页4.躯体疾病 躯体疾病病史、阳性体征、实验室检查的阳性发现可进行鉴别5.精神分裂症 分离（转换）性障碍患者出现的情感爆发、幼稚行为、附体妄想、木僵等易与精神分裂症所出现的症状相混淆。现在学习的是第53页，共57页DSM-5系统归于不同章节分离性障碍（八）分离性障碍（八）分离性身份障碍分离性遗忘症人格解体/失实障碍其他特定的分离性障碍未特定的分离性障碍现在学习的是第54页，共57页躯体症状及相关障碍（九）躯体症状及相关障碍（九）躯体性症状障碍疾患焦虑障碍转换性障碍（功能神经性症状障碍）心理因素影响的其他医学状况人为障碍其他特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍现在学习的是第55页，共57页四、治疗治疗中应贯彻以下原则：不直接针对症状；不鼓励症状的残留；掌握适当的环境；采取综合治疗方法。现在学习的是第56页，共57页（一）心理治疗 可采用暗示性技术、催眠疗法、支持性心理疗法、行为治疗、家庭治疗、电刺激等。在治疗过程中注意避免医源性暗示。现在学习的是第57页，共57页