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1、精神分裂症的治疗问题第1页，此课件共53页哦n 治疗概述-n 抗精神病药的新发展-n 急性期的治疗 n 抗精神病药的不良反应n 精神分裂症的电休克治疗 n 疗效差或部分有效者的处理-n 长期治疗问题 n 阴性症状的处理-n 认知缺损的评估及处理-n 影响治疗和疗效的因素 n 心理社会干预的策略-n 对精神分裂症治疗研究的展望-第2页，此课件共53页哦治疗概述n一、临床治疗所面临的挑战n二、精神分裂症治疗的一般原则第3页，此课件共53页哦精神分裂症治疗早期尝试n发热疗法（1917，Wagner）n巴比妥重复注射的睡眠疗法（1921，Klasi）n输氧疗法（1930，欧洲）n胰岛素休克疗法（193
2、3，Sakei）n卡地阿唑诱发痉挛 和戊四氮惊厥疗法（1934，Meduna）n前额叶白质切断术（1935，Moniz）n电休克治疗（ECT,1937，Gerletti和Bini）等 第4页，此课件共53页哦临床治疗所面临的挑战n对个人、家庭、社会的影响和沉重的经济耗费n高达5000万人，高复发、高致残、高未治率n病因病理迄今未明，难以使疾病得到彻底根治n新的病因线索和药理学假说必然引起新的挑战n在日常临床实践中，与医学其他各科相比，精神科医师可能要面临大量的挑战性工作 第5页，此课件共53页哦精神分裂症治疗的一般原则n明确诊断是治疗的前提 n强调早期干预的重要性 n要制定个体化治疗方案 n不
3、同病期采取不同策略 n需要发展整合治疗模式 第6页，此课件共53页哦抗精神病药的新发展n一、第一代抗精神病药 n二、第二代抗精神病药 （一）氯氮平 （二）利培酮 （三）奥氮平 （四）奎硫平 （五）佐坦平 （六）阿咪舒必利 （七）齐哌西酮 （八）色亭哚尔 n 三、其它药物第7页，此课件共53页哦第一代抗精神病药n氯丙嗪（Delay等，1951）n氯丙噻吨（泰尔登，1958，Peterson）n氟哌啶醇（1958，Divry等）高效价包括氟哌啶醇及氟奋乃静等；中效价包括奋乃静及洛噻平等；低效价包括氯丙嗪及泰尔登 第8页，此课件共53页哦第二代抗精神病药n氯氮平（Clozapine）n利培酮（Ris
4、peridone）n奥氮平（Olanzapine）n奎硫平（Quetiapine）n佐坦平（Zotepine）n阿咪舒必利（Amisulpride）n齐哌西酮（Ziprasidone）n色亭哚尔（Sertindole）第9页，此课件共53页哦氯氮平（Clozapine）受体亲和性，即与中枢神经系统的神经递质受体结合谱，相当广泛，包括：n(1)5-羟色胺能受体5-HT2a、5-HT2c、5-HT6；n(2)肾上腺素能受体1及2；n(3)胆碱能毒蕈碱受体M1；n(4)组织胺能受体H1；以及n(5)多巴胺能受体D4(与D1、D2和D3的结合力却较低)等。第10页，此课件共53页哦利培酮（Risper
5、idone）1n有很强的抗5-羟色胺能、抗多巴胺能和抗肾上腺素能作用（Leysen等1988），对5-HT2受体的阻滞作用大于对D2受体的阻滞作用，无抗胆碱能作用；n口服吸收快，分布迅速，Tmax为2h。代谢分快、慢两型，快速型生物利用度100（原药66），蛋白结合率88，慢速型生物利用度约77（原药82），蛋白结合率77，5-6天达稳态血浓度，主要活性代谢产物9-羟利培酮；n推荐治疗量26mg/d（Lemmens等 1999），T1/2为3.224h（Byerly&DeVane 1996），可12次/日服药；第11页，此课件共53页哦利培酮（Risperidone）2n服1mg利培酮，快速型
6、Cmax为12.63.6ng/ml，慢速型Cmax为18.66.6ng/ml，一周后从尿液排泄70，从粪便排泄14。n对精神分裂症阳性、阴性症状及情感症状均有效，可试用于难治性病例；n体重增加的风险低于氯氮平及奥氮平，TD风险低于第一代抗精神病药，但剂量6mg/d时EPS发生率升高；n可使血清催乳素水平明显升高，可致嗜睡及体位性低血压。第12页，此课件共53页哦奥氮平（Olanzapine）1n(1)选择性影响中脑腹侧被盖区，与多种受体有亲和力，以5-HT2a和D4为甚；n(2)T1/2为 30小 时，治 疗 剂 量 1020mg/d，因具镇静作用，适于晚间服药；n(3)急性期治疗，疗效大于或
7、等于氟哌啶醇，尤其适于有阴性或抑郁症状者；n(4)有对照研究示，可用于预防症状恶化的维持治疗；第13页，此课件共53页哦奥氮平（Olanzapine）2n可用于难治性病例，但若氯氮平也无效者，一般也较难显效；n无TD风险，EPS发生率低，高剂量时偶有轻微的静坐不能；n可使血清催乳素水平轻度上升，体重增加明显是其主要不良反应第14页，此课件共53页哦奎硫平（Quetiapine）n对5-HT2受体有中度阻滞作用，对D1/D2均有亲和性，对2受体阻滞作用较弱，对胆碱能M受体无明显亲和性（Saller&Salama 1993）；n有效剂量150800mg/d，推荐剂量50750mg/d；nT1/2为
8、36h，故需23次/日投药（Fulton&Gor 1995，Fleischhacker等 1995）；n对急、慢性S的症状均有疗效，并有预防复发作用；nTD风险小，EPS发生率低，不影响血清催乳素水平；n不良反应有嗜睡、头晕、体重增加及体位性低血压。第15页，此课件共53页哦 表1 部分抗精神病药的受体作用 D2 5-HT2 M1 H1 1 2 氯氮平 +奥氮平 +奎硫平 +利培酮 +氟哌啶醇+第16页，此课件共53页哦表2 第二代药用于急性期S的推荐剂量 药物 初发用量（mg/d）复发用量（mg/d）氯氮平 100200 300600奥氮平 510 1020奎硫平 200400 300750
9、佐坦平 100 100300阿咪舒比利 300400 4001200色亭哚尔 810 1220利培酮 24 410齐哌西酮 4060 40160色亭哚尔 810 1220第17页，此课件共53页哦表3 第二代抗精神病药已知的常见不良反应氯氮平：体位性低血压、镇静、心动过速、体重 增加明显、流涎、便秘、抽搐发作、可 致0.5 0.8患者白细胞减少。利培酮：EPS（高剂量时）、疲倦、目眩、可致 血清催乳素水平升高 奥氮平：嗜睡、便秘、体重增加明显、口干、视力模糊。奎硫平：嗜睡、头痛、视力模糊。佐坦平：镇静作用，体位性低血压，肝诱导酶激 活作用。阿咪舒必利:失眠、焦虑、激越、便秘、恶心、口干。齐哌西
10、酮：体重轻微增加，大剂量时可致Q-T间期延长。色亭哚尔：头痛、关节痛、视力模糊、Q-T间期延长、射精量下降。第18页，此课件共53页哦 急性期的治疗n一、初发病例的处理 n二、持续期复发病例的处理n三、APA对急性期治疗的推荐第19页，此课件共53页哦表4对初发精神分裂症患者“治疗延搁”的研究主要作者（年代）地 区样本 诊断标准治疗延搁(周)Johnston（1986）伦敦 253 ICD-9 26%52Birchwood（1993）伯明翰 128 ICD-9 30Loebel（1992）纽约 70 RDC 52Haas&Sweeney（1992）纽约 71 DSM-III-R 99 Haff
11、ner（1993）德国 267 ICD-9 110Beiser（1993）温哥华 72 DSM-III 56McGorry&Singh（1995）墨尔本 60 DSM-III-R 74Larsen（1998）挪威 43 DSM-III-R 114Craig（2000）纽约 155 DSM-IV 14 第20页，此课件共53页哦 对精神科初诊患者 需排除和鉴别的一些躯体疾病?药物滥用及中毒反应?内分泌障碍?营养代谢障碍?癫痫（尤其是颞叶癫痫）?中枢神经系统的肿瘤?亨廷顿病?系统性红斑狼疮?神经梅毒?肝豆状核变性?艾滋病第21页，此课件共53页哦若经几周治疗后疗效仍不充分的患者，建议采取下述几个步
12、骤n1.首先测定血药水平n2.重新考虑诊断问题 n3.超常规增量要慎重 n4.疗效观察要有耐心 第22页，此课件共53页哦 疗效不显时：增量？更换？联用？如下办法值得推荐：（1）用明确规范的文字观察记录，最好包括症状量表评定结果，来证明这些残留靶症状的确存在，并描述和评估其频度和严重度；（2）一次只作一种选择，换药或增量，这可以弄清今后症状改善或恶化的具体原因，也便于观察和处理药物的不良反应；（3）复习患者既往治疗，家族中有无类似患者及其有效用药史，由此确定哪种特异治疗对他更有益；（4）正在服用多种药物的患者，很难勉强他们停掉其中的任何一种。这时临床医师如果依据充分，要与患者的照料者（今后可能
13、是长期的）通过洽谈取得一致，再共同说服患者同意接受新的治疗计划。第23页，此课件共53页哦表 5 精神分裂症初发后复发的随访研究精神分裂症初发后复发的随访研究 作 者 年 代 随访时程 复发率 （年）（%）Kane 1982 3.5 69Rabiner 1986 1 29Crow 1986 2 55Prudo Blum 1987 5 80McCreadie 1988,1992 5 70Rajkumar Thara 1989 3 59Zhang 1994 1.5 35Linszen 1994 1.5 17Robinson 1999 5 82第24页，此课件共53页哦 美国精神科学会对急性期治疗的
14、推荐 1.作一次精神科的全面评估，要作常规的体格检查、精神状况检查、神经科检查及必要的实验室检查，评估中尤其要重视该急性病例有无存在自杀或暴力倾向；2.选择合适的治疗场所/设施，条件是该场所既能提供安全性照料或监护、又能有效地开展包括特殊治疗（如ECT）在内的各种生物心理社会干预；3.与家庭建立治疗合作关系，向病人及其家庭成员提供适合他们理解能力的相关知识，特别是关于药物治疗的预期效果及不良反应的充分信息；4.急性期抗精神病药的选择，抗精神病药几乎对所有的急性发作的精神分裂症患者都是用药指征，若患者对某种药物有特殊的禁忌征，则应尽可能不用该药；5.电休克及其它躯体治疗 第25页，此课件共53页
15、哦抗精神病药的不良反应n一、EPS 九、对造血系统的影响 n二、TD 十、对肝脏的作用 n三、镇静作用 十一、对皮肤和眼的作用n四、体重增加 十二、恶性综合征 n五、内分泌作用 十三、药物过量 n六、性功能障碍 十四、猝死 n七、抽搐发作 十五、药物相互作用 n八、植物NS的不良反应 十六、第二代药的不良反应第26页，此课件共53页哦表6 部分抗精神病药标准剂量10周治疗后的体重变化 摘自Allison等（1999）的研究 药物（英文名）95%可信区限内体重变化范围（Kg）氯氮平（Clozapine）3.26.0奥氮平（Olanzapine）4.04.5美索达嗪（Mesoridazine）1.
16、55.4甲硫达嗪（Thioridazine）1.55.4色亭哚尔（Setindole）2.04.5氯丙嗪（Chlorpromazine）1.04.0利培酮（Risperidone）1.62.8氟哌啶醇（Haloperidol）0.31.9氟奋乃静（Fluphenazine）0.81.5齐哌西酮（Ziprasidone）0.50.5吗啉啶醇（Molindone）2.51.5安慰剂组（Placebo）1.60.1第27页，此课件共53页哦精神分裂症的电休克治疗n一、目标及效能 n二、不良反应及并发症 n三、禁忌症 n四、实施方法及注意事项 n五、改良电休克治疗及其实施要素n六、作用机制的近代探讨第
17、28页，此课件共53页哦疗效差或部分有效者的处理n一、“难治性”病例的概念 n二、高剂量治疗 n三、更换药物 n四、氯氮平的选择 n五、联用其它抗精神病药的不同观点n六、其它联合治疗第29页，此课件共53页哦“难治性”病例的概念n特指对精神分裂症患者，予至少二种第一代抗精神病药，n足剂量（相当于氯丙嗪400600mg/d的等效剂量）、n足疗程（46周）分别应用后，仍无明显效果者。第30页，此课件共53页哦APA的推荐n一线选择任一种第一代或第二代抗精病药物品种（不含氯氮平）单药治疗；n二线选择氯氮平或任一种未首选的第一代或第二代抗精神病药物品种单用；n三线选择ECT单用或联用，对上述已用药物不
18、作是否联用的限制。第31页，此课件共53页哦长期治疗的问题n一、依从性问题n二、维持治疗的指征 n三、维持治疗的药物剂量 n四、间断给药法的可行性 n五、第二代药用于维持治疗的可能性第32页，此课件共53页哦表7 抗精神病药治疗中常见的不依从因素 1.与患者相关的因素 缺乏充分的信息 症状的严重程度 自知力丧失 否认机制 并发疾病（如药物滥用）2.与治疗有关的因素 药物不良反应 不充分的治疗合作关系 取药不方便 3.环境因素 社会支持不充分 资金短缺 未予充分评估第33页，此课件共53页哦表8 对增进依从可能性的整体干预策略 （摘自Fenton 等，1997）1.评价患者依从行为的既往史及各种
19、风险因子，包括药物滥用、经济状况或其它现实问题。2.花时间进一步充分了解患者的生活目标、个人兴趣以及认知心理学上的各类问题，通过旨在促进自我认识的会谈提供个体化的支持。3.为患者创造一种有利于治疗的氛围，对如何用药取协商的态度，可公开提出和讨论有关建议，对所推荐的治疗方案多数情况下用不着隐瞒。4.有时采用一种非权威方式，让患者对用药产生兴趣，甚至具体告诉他要服多大剂量，会有什么效果。鼓励患者主动参与治疗过程，如果可能，允许患者自行调整药量。第34页，此课件共53页哦5.在药物种类及剂量的选择中要达到最佳效果及最小不良反应，认真地对待所有已出现的不良反应，积极地处理之，并给予真切地关注。6 教育
20、患者及其亲属，了解疾病产生的原因主要是生物学上目前人为不能控制的潜在因素，如何预防复发以及识别药物不良反应等相关知识。7.动用社区的支持源，包括家庭成员、朋友、邻居及同事，如果需要，可指定监护人观察和督促患者的服药情况。8.如果患者存在有解体症状或发生健忘/遗忘问题，可采用改善认知及增强记忆的策略。9.当患者因为疾病严重而不能很好配合治疗时，可通过法律允许的途径施行干预。10.如果患者实在不愿遵从而且固执地坚持觉得有权利如此，个案管理者为了今后能建立长期持久的治疗合作关系，可暂时允许按他的意愿办。第35页，此课件共53页哦阴性症状的处理n一、阴性症状的鉴别n二、疾病亚型与缺陷症状n三、第二代抗
21、精神病药能改善阴性症状？n四、其它药物对策 氯氮平等第二代抗精神病药 左旋多巴(L-dopa)单胺氧化酶抑制剂司来吉林（Selegiline）超高剂量的谷氨酸或环丝酰胺（一种抗结核药）第36页，此课件共53页哦认知缺损的评估及处理n一、认知缺损的评估n二、第二代抗精神病药物的作用n三、认知矫正及认知疗法n四、有待发展的策略第37页，此课件共53页哦认知重建及认知疗法目前用于S的认知治疗大致有二类，即认知重建（cognitive remediation）和认知心理治疗（cognitive therapy），二者不仅治疗目标及方法不同，而且所基于心理学理论的背景也不尽一样。第38页，此课件共53页
22、哦 认知重建的靶目标，是针对精神分裂症患者的认知缺损，涉及信息的传入接收及理解判断过程，包括抽象思维不能、记忆问题、醒觉缺失、注意缺损、计划不能及决策力受限等。其重建方法多采取反复操作的技能学习和训练，通过神经心理学和社会功能二方面的测评，对患者认知缺损予以量化分级，安排与之相关的学习课程和亚程序。实施中，可运用有同类缺损患者一起参加的集体治疗方法，也可分阶段突出重点的个别化训练。通过重建训练，提高患者的认知执行能力，并改善社交和其它方面的功能，进而受益于其它的治疗。认知重建法的对象多选择疾病慢性期以阴性症状为主的精神分裂症患者。第39页，此课件共53页哦 认知治疗的目标是纠正精神分裂症康复期
23、患者的认知歪曲（cognition distortion），涉及信息加工过程或选择过程，如患者可能存在的包涵过广（overinclusion）或具体化（concretization）等思维形式障碍，也包括对幻觉、妄想等歪曲体验的发现和纠正。其治疗方法是通过反复地个别交谈，耐心而非操之过急地启发患者潜在的正确思维，并向其提供可理解的、合乎逻辑的解释，让患者在多种备选方案中思考选择，循序渐进地动摇患者以自己为中心看待外界环境的歪曲认知，逐步提高领悟能力，最终缓解和消除症状。这种类似Beck认知疗法的适应对象，多为处于疾病稳定期尚残留部分阳性症状、且病前受教育程度较高、有部分自知力的精神分裂症患者。
24、第40页，此课件共53页哦对认知治疗的评价 当然，上述二种认知治疗施用的前提，均应在有适当抗精神病药物应用的同时，作为一类辅助疗法而开展。APA（1997）指出，虽然认知疗法及重建技术正展示着良好前景，但迄今尚无设计良好的对照研究来证实其效能，又由于这类技术本身仍有待改进，因此不宜作为常规临床应用。第41页，此课件共53页哦影响治疗和疗效的因素一、精神科的临床特征二、人口学及心理社会变量三、合并药物滥用或躯体疾病四、治疗设施选择的影响因素第42页，此课件共53页哦精神科的临床特征n初次发作n抑郁症状n自杀的风险n暴力行为n精神病所致的多饮症第43页，此课件共53页哦人口学及心理社会变量人口学及
25、心理社会变量n老年人n文化因素n性别与妊娠n无家可归问题n心理社会应激源 n监禁与管教所问题 第44页，此课件共53页哦治疗设施选择的影响因素治疗设施选择的影响因素（一）对患者自伤或伤人的保护;（二）患者对外界支持的需要；（三）患者配合治疗的能力;（四）患者对某一治疗的特殊需要（如ECT）；（五）患者由于并存躯体疾病或神经科疾病，需要特殊的治疗；（六）适于采用心理社会支持，能够了解有关 临床状态及治疗效应的重要信息；（七）患者及家庭的意愿。第45页，此课件共53页哦心理社会干预的策略n一、心理社会干预和社区康复n二、心理社会干预效果评估研究的新进展n三、美国“精神分裂症患者结局研究小组”（SP
26、ORT）的推荐第46页，此课件共53页哦SPORT的推荐心理治疗1.基于心理动力学模式（即对潜意识材料的解释并注重于转换及退行等理论的疗法）的各类个别心理治疗及集体心理治疗方法，都不应该用于精神分裂症的治疗。2.对既实用且特异性良好的一些个别及集体心理疗法应予推荐。包括支持、教育、行为及认知技能训练等方法，重点使用于具特别功能缺陷的精神分裂症患者，旨在改善功能并增进其它靶问题的解决（如促进医疗依从性）。第47页，此课件共53页哦SPORT的推荐家庭治疗3.经常与家庭相处的慢性精神分裂症患者，对其可采用家庭心理社会干预。该种干预持续时程至少9个月，提供疾病知识的教育，并结合家庭支持、危机干预及问
27、题化解技能训练。这些干预也可向非亲属照料者提供。4.干预不应仅限制用于HEE家庭（具有批评、敌对、过分介入等），对家庭治疗中有关患者发病是基于家庭障碍的理论，切忌应用。第48页，此课件共53页哦SPORT的推荐职业康复5.具有下列任一特征的精神分裂症患者应提供职业性康复服务：a.将竞争性就业作为个别目标者；b.既往有过较佳的竞争性就业史的患者；c.因精神病而住院的病史很简短或次数很少者；d.基于正式职业能力评估，并判断具有良好的工作技能者。6.符合上述标准者，服务系统可为生活在社区的精神分裂症患者提供职业服务，范围包括：职前培训；转介就业；支持性就业；职业咨询及教育服务（职业俱乐部，康复咨询及
28、就业后服务）。第49页，此课件共53页哦SPORT的推荐服务系统 7.精神分裂症患者是服务系统提供照料的主要对象，这类照料服务包括主动式个案管理及主动式社区服务程序（PACT）。8.PACT的靶对象为具反复再住院的高风险精神分裂症患者，或者虽通过传统类型的治疗服务仍难以见效者。第50页，此课件共53页哦展望 勿庸置疑，近几十年来，精神分裂症的治疗研究已取得长足进步。尽管还存在有较大局限，正如本章开始的概述所叙及的，临床治疗仍面临着种种挑战，前面要走的路还十分漫长，但人类在该领域努力探索的步伐却从未停止。记得有位哲人曾经说过，对人世间任何事物将来的发展要作出预见和展望，都是一件极其困难的事情。即
29、便如此，对未来几十年精神分裂症治疗研究走势的预测，从以下三个方面仍然可以初显端倪。第51页，此课件共53页哦对精神分裂症治疗研究的展望n一、生物学治疗研究方面n二、心理社会干预研究方面 n三、预防及康复研究方面第52页，此课件共53页哦一、生物学治疗研究方面(1)正如目前众所周知，若一味以纯生物医学模式的思路去探索精神分裂症的单一病因，再发展病因学治疗，可能会阻力重重，因为我们面对的是异质性的疾病群体，发病因素又十分错综复杂。故研究策略似应：（1）要更加严格地划分精神分裂症的亚群，可能会有助于发展特征性的治疗。（2）要发展生物学标记的诊断，以替代目前现象学描述，会使治疗更有靶定向。（3）目前基因解密的遗传研究令人振奋，其最新成果必然会有助于寻找病因学的药物治疗途径。第53页，此课件共53页哦