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1、关于精神分裂症治疗策略现在学习的是第1页，共39页精神分裂症：终生的挑战精神分裂症：终生的挑战u慢性持续性的重性精神疾病慢性持续性的重性精神疾病u病因复杂病因复杂u高患病率、高致残率、高死亡率高患病率、高致残率、高死亡率u5 5年内复发率超过年内复发率超过80%80%u85%85%以上的精神分裂症患者有认知功能缺损以上的精神分裂症患者有认知功能缺损u约约5050患者企图自杀，约患者企图自杀，约10%10%自杀身亡自杀身亡现在学习的是第2页，共39页精神分裂症精神分裂症阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状焦虑焦虑/抑郁抑郁攻击攻击/敌意敌意认知缺陷认知缺陷Stahl S M,Essential Ps
2、ychopharmacology(2000)精神分裂症的精神分裂症的五维症状五维症状现在学习的是第3页，共39页精神分裂症的新认识精神分裂症的新认识Jim van Os,Shitij Kapur.Lancet,2009;374:635-45Jim van Os,Shitij Kapur.Lancet,2009;374:635-45Jim van Os,Shitij Kapur.Lancet,2009;374:635-45更急性的发作、更好的结局更急性的发作、更好的结局 更潜隐的发作、更差的结局更潜隐的发作、更差的结局情感失调情感失调 发育缺陷发育缺陷精神病精神病幻觉妄想幻觉妄想躁狂躁狂抑郁抑郁
3、阴性症状阴性症状认知缺陷认知缺陷现在学习的是第4页，共39页三三种种精精神神疾疾病病的的关关系系现在学习的是第5页，共39页精神分裂症的治疗模式已经发生改变精神分裂症的治疗模式已经发生改变减少攻击性减少攻击性减少自伤减少自伤在家属帮助下在家属帮助下可以院外治疗可以院外治疗控制阳性控制阳性症状症状延缓复发延缓复发改善阴性症状和改善阴性症状和认知症状认知症状1960-70s1960-70s1980s1980s1990s1990s全病程治疗全病程治疗回归社会回归社会2121世纪世纪1960s1960s前前现在学习的是第6页，共39页防止复发，进一步缓解症状防止复发，进一步缓解症状改善认知功能改善认知
4、功能恢复社会功能，回归社会恢复社会功能，回归社会帮助患者及家属帮助患者及家属应对社会或躯体应激应对社会或躯体应激减少不良反应减少不良反应预防自杀预防自杀回归社会为治疗的最终目标回归社会为治疗的最终目标快速缓解症状快速缓解症状防止危害防止危害减少不良反应减少不良反应为恢复社会功能、回为恢复社会功能、回归社会做准备归社会做准备急性期治疗急性期治疗巩固期治疗巩固期治疗维持期治疗维持期治疗精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社.2007年6月现在学习的是第7页，共39页急性期治疗是患者回归社会的起点急性期治疗是患者回归社会的起点急性期急性期症状消退症状消退缓解（缓解（836836标准）标准）8
5、 8个个PANSSPANSS条目，条目，3 3分及更轻，持续分及更轻，持续6 6个月个月功能恢复，回归社会功能恢复，回归社会严重程度时间有效有效现在学习的是第8页，共39页精神分裂症急性期定义精神分裂症急性期定义u各种症状处于明显波动状态各种症状处于明显波动状态u病理性兴奋病理性兴奋/激越激越u敌对敌对/攻击性攻击性u精神病性症状的加重或恶化精神病性症状的加重或恶化u首次发作，或病情稳定之后再次复发首次发作，或病情稳定之后再次复发u常需要住院治疗常需要住院治疗现在学习的是第9页，共39页精神分裂症急性期治疗存在的问题精神分裂症急性期治疗存在的问题u集中于急性症状的控制集中于急性症状的控制u没有
6、同时兼顾长期治疗的临床受益没有同时兼顾长期治疗的临床受益u没有对疾病复发保持充分的警惕性没有对疾病复发保持充分的警惕性u对患者认知功能的恢复没有足够的关注对患者认知功能的恢复没有足够的关注u只关注急性症状控制的结局只关注急性症状控制的结局u患者治疗依从性差患者治疗依从性差u复发率高复发率高u认知功能未得到有效改善，难以回归社会认知功能未得到有效改善，难以回归社会u加重患者的经济负担加重患者的经济负担现在学习的是第10页，共39页急性期治疗的建议急性期治疗的建议u快速控制急性期症状快速控制急性期症状减少对社会和家庭的危害减少对社会和家庭的危害尽早缓解患者症状尽早缓解患者症状缩短患者住院时间缩短患
7、者住院时间u同时兼顾患者的长期临床受益同时兼顾患者的长期临床受益复发的减少复发的减少认知功能的改善认知功能的改善现在学习的是第11页，共39页急性期治疗对药物的需求急性期治疗对药物的需求u起效快速起效快速u临床疗效好临床疗效好u不良反应少而轻微不良反应少而轻微u可以减少疾病的复发可以减少疾病的复发u改善患者认知功能，帮助其回归社会改善患者认知功能，帮助其回归社会现在学习的是第12页，共39页同时兼顾急性症状的控制和患者的长期临床受益同时兼顾急性症状的控制和患者的长期临床受益u快速有效地控制精神分裂症急性症状快速有效地控制精神分裂症急性症状u不良反应少，接受程度高，能提高治疗依从性不良反应少，接
8、受程度高，能提高治疗依从性u长期治疗可以减少疾病的复发长期治疗可以减少疾病的复发u有效改善患者认知功能，帮助其回归社会有效改善患者认知功能，帮助其回归社会奥氮平：精神分裂症急性期治疗首选药物奥氮平：精神分裂症急性期治疗首选药物现在学习的是第13页，共39页奥氮平快速到达最低治疗剂量奥氮平快速到达最低治疗剂量药物药物起始剂量起始剂量（mg/dmg/d）目标治疗剂量目标治疗剂量（mg/dmg/d）到最低治疗剂量到最低治疗剂量的天数（的天数（d d）奥氮平奥氮平10102020101020201 1利培酮利培酮1 12 24 46 67 71414喹硫平喹硫平50501001006006007507
9、506 6阿立哌唑阿立哌唑5 5101015157 71414奥氮平是唯一的起始剂量和治疗剂量相当的新型抗精神病药奥氮平是唯一的起始剂量和治疗剂量相当的新型抗精神病药1.奥氮平说明书2.2005年药物临床参考信息3.KaragianisJL,etal.JClinPsychiatry62Suppl2:12-6,2001现在学习的是第14页，共39页奥氮平：奥氮平：1 1小时内显著改善急性激越小时内显著改善急性激越与基线比较，奥氮平组与基线比较，奥氮平组PANSSPANSS激越评分在激越评分在1h1h内显著降低内显著降低5.795.79分分（p p0.010.01）BRUCEJ.KINON，Eff
10、icacyofAcceleratedDoseTitrationofOlanzapineWithAdjunctiveLorazepamtoTreatAcuteAgitationinSchizophrenia。AmJEmergMed2004;22:181-186.治疗时间（治疗时间（h）奥氮平奥氮平氟哌啶醇氟哌啶醇PANSS激激越越评评分分变变化化奥氮平（n=52）10-20mg/d氟哌啶醇（n=48）10-20mg/d试验方法：随机、双盲、对照研究（3周）现在学习的是第15页，共39页奥氮平对急性症状的控制显著优于利培酮奥氮平对急性症状的控制显著优于利培酮PANSS一周减分率（）一周减分率（）*
11、p.001使用奥氮平治疗的患者使用奥氮平治疗的患者PANSSPANSS一周减分率明显高于利培酮一周减分率明显高于利培酮杨小男,梅其一.奥氮平与利培酮治疗首发精神分裂症的对照研究.上海精神医学,2003;6(15):338-341现在学习的是第16页，共39页奥氮平显著缩短精神分裂症患者住院时间奥氮平显著缩短精神分裂症患者住院时间奥氮平N=159，利培酮N=112，p=0.035精神分裂症患者住院时间（天）Haya Ascher-Svanum et al:A comparison of olanzapine and risperidone on the risk ofpsychiatric ho
12、spitalization in the naturalistic treatment of patients with schizophrenia.Annals of General Hospital Psychiatry.2004,3:11现在学习的是第17页，共39页奥氮平：奥氮平：EPSEPS等不良反应发生率低等不良反应发生率低利培酮n=35，氯氮平n=21，奥氮平n=16高泌乳素血症发生率P0.001，奥氮平N=3222，利培酮N=1116EPS发生率BusheC,etal;Prevalenceofhyperprolactinaemiainanaturalisticcohortofs
13、chizophreniaandbipolaroutpatientsduringtreatmentwithtypicalantipsychotics.JPsychopharmacol2007.DossenbachM,ErolA:Effectivenessofantipsychotictreatmentsforschizophrenia:IC-SOHOcomparingolanzapine,quetiapine,risperidone,andhaloperidol.JClinPsychiatry2004;65:312-321EPSEPS、高泌乳素血症严重影响了患者用药依从性、高泌乳素血症严重影响了
14、患者用药依从性现在学习的是第18页，共39页精神分裂症的复发精神分裂症的复发u复发可导致患者出现人格的改变复发可导致患者出现人格的改变u复发可导致患者社会功能损害复发可导致患者社会功能损害u复发可导致治疗更加困难，转归较差复发可导致治疗更加困难，转归较差u复发患者需要长期住院或反复住院治疗复发患者需要长期住院或反复住院治疗u复发加重患者的经济负担复发加重患者的经济负担精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社.2007年6月现在学习的是第19页，共39页精神分裂症治疗中减少复发的重要性精神分裂症治疗中减少复发的重要性连续复发期间达到症状消退所需的天数（连续复发期间达到症状消退所需的天数（n
15、=10)达达到到症症状状消消退退的的天天数数 Lieberman J,et al.J Clin Psychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71现在学习的是第20页，共39页现在学习的是第21页，共39页CATIECATIE研究中的精神分裂症病情加重而住院情况研究中的精神分裂症病情加重而住院情况n=330n=333n=257n=183n=329精神分裂症病情加重而住院患者的比率精神分裂症病情加重而住院患者的比率%所有治疗组间p.001服用奥氮平组的患者因病情加重而导致再次住院的发生服用奥氮平组的患者因病情加重而导致再次住院的发生率明显低于利培酮、喹硫平率明显低于利培酮、喹硫平
16、Lieberman JA,et al.CATIE N Engl J Med.2005;353(12):1209-1223.现在学习的是第22页，共39页认知概述（认知概述（CognitionCognition）uKraepelinKraepelin时时代代（18961896）就就提提出出认认知知缺缺陷陷症症状状是是精精神神分分裂裂症症的的重重要要特征之一，但一直未受到应有重视特征之一，但一直未受到应有重视u认知缺陷症状是精神分裂症的核心症状和重要维度认知缺陷症状是精神分裂症的核心症状和重要维度u不仅是阴性症状或阳性症状的后果不仅是阴性症状或阳性症状的后果u也非某种抗精神病药的不良反应所能解释也
17、非某种抗精神病药的不良反应所能解释u认知功能是精神分裂症总体功能结局的重要预测因子认知功能是精神分裂症总体功能结局的重要预测因子u近近2020年认知缺陷症状才受到广泛关注并成为研究的热点年认知缺陷症状才受到广泛关注并成为研究的热点现在学习的是第23页，共39页认知功能的定义认知功能的定义u认知是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的认知是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程心理过程u认知功能包括从简单的对自己及时空的确定能力（定向力），认知功能包括从简单的对自己及时空的确定能力（定向力），到复杂的感知、注意、记忆、学习、思维和语言的表达与理解到复杂的感知、注意、记忆、学习
18、、思维和语言的表达与理解能力等能力等u最复杂的认知过程是执行功能最复杂的认知过程是执行功能中国防治认知功能障碍专家共识中国防治认知功能障碍专家共识 20052005年年1010月月2626日日现在学习的是第24页，共39页uGreen(1996)Green(1996)改善认知缺损可以提高患者解决社会问题能力、改善认知缺损可以提高患者解决社会问题能力、社交行为能力、社会和职业能力以及生活质量社交行为能力、社会和职业能力以及生活质量uMcGurk(2000)McGurk(2000)、Green(2000)Green(2000)等研究发现精神分裂患者的等研究发现精神分裂患者的认知缺损与社会功能损害密
19、切相关认知缺损与社会功能损害密切相关uMcGurk(2000)McGurk(2000)研究发现精神分裂患者的社会功能与预后研究发现精神分裂患者的社会功能与预后及认知缺损的程度比阳性和阴性症状的严重程度关联更紧及认知缺损的程度比阳性和阴性症状的严重程度关联更紧密密认知功能与回归社会认知功能与回归社会Green MF.Am J Psychiatry.1996;153:321-330.McGurk SR,Schizophr Res.2000;45(3):175-184.Green MF,Schizophr Bull.2000;26(1):119-136.McGurk SR,Schizophr Res
20、.2000;42:47-55.现在学习的是第25页，共39页语言能力、语言记忆语言能力、语言记忆语词记忆和语言加工、语词记忆和语言加工、执行能力、警觉性执行能力、警觉性认知功能与回归社会认知功能与回归社会人际问题解决能力有关人际问题解决能力有关社会功能有关社会功能有关Jean Addington et al.Schizophrenia Research 44(2000)47-56.Green,Michael Foster et al.Am J Psychiatry.1997 Mar;154(3):443-444.现在学习的是第26页，共39页抗精神病药物对认知功能的影响抗精神病药物对认知功能的
21、影响 uStip(1996)Stip(1996)发现典型抗精神病药物可引起或加重记忆损害，发现典型抗精神病药物可引起或加重记忆损害，而非典型抗精神病药物对记忆无影响而非典型抗精神病药物对记忆无影响u对非典型抗精神病药多项研究均显示其能改善精神分裂症的认知对非典型抗精神病药多项研究均显示其能改善精神分裂症的认知功能损害，并明显优于典型抗精神病药功能损害，并明显优于典型抗精神病药u加用抗胆碱药或抗精神病药本身的抗胆碱作用，会影响即刻加用抗胆碱药或抗精神病药本身的抗胆碱作用，会影响即刻和短期记忆，并进一步影响认知过程如和短期记忆，并进一步影响认知过程如“发挥发挥”功能功能u抗精神病药所致的抗精神病药
22、所致的EPSEPS对精神分裂症认知功能有影响对精神分裂症认知功能有影响Stip E:Can J Psychiatry,1996;41suppl(8):27-34Lee MA,J Clin Psychiatry,1994,55(suppl B):82Meyer-Lindenberg A,Pharmacopsychiatry,1997,30(2):35Green MF,Am J Psychiatry,1997,154(6):799Borison RL.J Psychiatry Neurosci.2000;25(2):117-124Galletly CAJ Psychiatry Neurosci.2
23、000;25(2):117-124.现在学习的是第27页，共39页抗精神病药物对认知功能的影响抗精神病药物对认知功能的影响 典型抗精神病药物典型抗精神病药物阻断中脑皮质多巴胺通路阻断中脑皮质多巴胺通路加重认知缺损加重认知缺损 非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物 选择性阻断选择性阻断5 5HTHT2 2受体，通过受体，通过5-HT5-HT反馈通路调节中脑皮质反馈通路调节中脑皮质多巴胺的释放多巴胺的释放 改善认知功能改善认知功能现在学习的是第28页，共39页抗精神病药物对认知功能的影响抗精神病药物对认知功能的影响奥氮平改善认知缺损的机制奥氮平改善认知缺损的机制阻断阻断5-HT5-HT2A 2A
24、介导的神介导的神经传递经传递阻断阻断5-HT5-HT2A2A受体受体提高前额叶皮质的提高前额叶皮质的多巴胺水平多巴胺水平 提高提高工作记忆能力工作记忆能力促进胆碱能介导的促进胆碱能介导的神经传递神经传递类胆碱能激动剂类胆碱能激动剂减弱胆碱能阻滞相减弱胆碱能阻滞相关的认知障碍关的认知障碍 促进认知功能促进认知功能阻断阻断NMDANMDA阻断阻断NMDA/NMDA/谷氨酸谷氨酸 改善认知改善认知神经元保护作用神经元保护作用阻断活性物质诱阻断活性物质诱导的导的DNADNA断裂断裂加速海马加速海马NGFNGF和和BDNFBDNF的恢复的恢复调节神经保护调节神经保护/神经神经退化的基因退化的基因 改善认
25、知缺损改善认知缺损现在学习的是第29页，共39页奥奥氮氮平平减减缓缓脑脑灰灰质质萎萎缩缩现在学习的是第30页，共39页P=0.04奥氮平对认知功能的改善显著优于利培酮奥氮平对认知功能的改善显著优于利培酮Purdon SE et al.Aech Gen Psychiatry 2000;57:249-258现在学习的是第31页，共39页奥氮平对认知功能的改善显著优于利培酮奥氮平对认知功能的改善显著优于利培酮Purdon SE et al.Aech Gen Psychiatry 2000;57:249-258*p0.05,*p0.01,*p0.001现在学习的是第32页，共39页服用利培酮、奥氮平和
26、传统抗精神病药患者未再住院率服用利培酮、奥氮平和传统抗精神病药患者未再住院率(24(24个月）比较个月）比较Jonathan Rabinowitz,et al.Am J Psychiatry 158:2,February 2001奥氮平帮助更多患者回归社会奥氮平帮助更多患者回归社会现在学习的是第33页，共39页奥氮平急性期治疗的优势奥氮平急性期治疗的优势u奥氮平具有优越的急性期临床疗效奥氮平具有优越的急性期临床疗效快速起效，快速起效，1 1小时内显著改善激越症状小时内显著改善激越症状对于急性症状的控制显著优于利培酮对于急性症状的控制显著优于利培酮患者住院时间明显少于利培酮患者住院时间明显少于利
27、培酮EPSEPS、高催乳素血症的发生率显著低于利培酮、高催乳素血症的发生率显著低于利培酮u奥氮平兼顾患者长期临床受益奥氮平兼顾患者长期临床受益复发次数复发次数认知功能认知功能现在学习的是第34页，共39页非典型抗精神病药物的常见不良反应非典型抗精神病药物的常见不良反应药物EPS催乳素体重氯氮平氯氮平00+奥氮平奥氮平+0+利培酮利培酮+喹硫平喹硫平00+齐拉西酮齐拉西酮+0+阿立哌唑阿立哌唑+0+氟哌啶醇氟哌啶醇+Davis JM.N Engl J Med 2006;254(5):518-20Davis JM.N Engl J Med 2006;254(5):518-20现在学习的是第35页，
28、共39页体重增加的对策体重增加的对策n定期监测定期监测n若体重增加若体重增加5 5磅，则采取行动磅，则采取行动n饮食选择饮食选择n控制饮食比例（饮食替代）控制饮食比例（饮食替代）n低脂肪，高纤维素低脂肪，高纤维素n增加规律的体育运动增加规律的体育运动n注意频度、持续时间及运动强度注意频度、持续时间及运动强度n饭后半小时再运动，减肥降糖效果好饭后半小时再运动，减肥降糖效果好现在学习的是第36页，共39页生活方式和二甲双胍生活方式和二甲双胍治疗抗精神病药所致体重增加治疗抗精神病药所致体重增加 Wu RR,Zhao JP,Jin H,et al.JAMA,2008;299(2):185-193128例首发精神分裂症观察例首发精神分裂症观察12周，每组周，每组32例例现在学习的是第37页，共39页均衡疗效和安全性均衡疗效和安全性更少的复发更少的复发 疗效疗效阳性症状阳性症状 精神病症状精神病症状 阴性症状阴性症状 认知认知 情感情感 能动性能动性 安全性安全性锥外副作用锥外副作用灵活性灵活性 阴性症状阴性症状 认知认知神经内分泌神经内分泌 体重体重 糖尿病糖尿病保证治疗的连续性保证治疗的连续性获得更好的社会功能获得更好的社会功能回归社会回归社会现在学习的是第38页，共39页感谢大家观看现在学习的是第39页，共39页