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1、附录A 建设单位安全内业用表表A01 建设工程安全施工措施备案登记表建设单位（公章）： 填报日期： 编号：建设单位填写工程项目主要情况工程名称建筑面积结构、层数工程总造价施工单位资质等级监理单位资质等级开工时间计划竣工时间项目负责人安全考核合格证书编号专职安全员总监理工程师监理工程师(安全)市（县） 建 设 行 政 主 管 部 门备案备 案 内 容核查情况建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表；危险性较大分部分项工程清单；安全防护、文明施工措施费用存款凭证及支付计划（施工合同中约定的）；建设、勘察、设计、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；施工企业安
2、全生产许可证（出示原件，存复印件）； 项目负责人、专职安全管理人员上岗情况（出示投标书和上岗证原件进行核实并封存）；建筑起重设备登记（出示登记备案证）数量、型号；现场平面布置图；工伤保险或意外伤害保险交纳证明（出示保单或发票原件，存复印件）；其它需提供材料。审查结论：市（县）建设行政主管部门（公章） 年 月 日 注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份。表A02 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单 编号：工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：移交人：建设单位（章）接受人：施工单位（章）总监理工程师（签字）： 监理工程师(安全)（签字）： 年 月 日 注：由建
3、设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附录B 施工单位安全内业用表 表B01 工程概况 编号：工程名称神州尚品2号楼工程地址桦甸大街北、永文路东建设单位吉林省神州房地产开发集团有限公司项目负责人姓名电话施工单位吉林省神州集团神州建筑工程股份有限公司项目负责人姓名证书编号监理单位桦甸市工程建设监理公司总监理工程师姓名证书编号安全监理姓名证书编号勘查单位项目负责人姓名证书编号设计单位项目负责人姓名证书编号建设安全监管部门电 话建筑面积（m2）结构层数地上地下计划开工日期年 月 日计划竣工日期年 月 日施工许可证编号安全生产许可证号现场管理人员技术负责人姓名施工员姓名证书编号证书编号安全
4、员姓名技术员姓名证书编号证书编号姓名质检员姓名证书编号证书编号姓名设备员姓名证书编号姓名材料员姓名救护员姓名证书编号姓名表B02 专项施工方案 编号： 工程名称：神州尚品2号楼工程地址：桦甸大街北、永文路东建设单位：吉林省神州房地产开发集团有限公司监理单位：桦甸市工程建设监理公司施工单位：吉林省神州集团神州建筑工程股份有限公司相 关 人 员意 见签 字日 期编制人项目技术负责人施工单位项目负责人施工单位技术负责人监理工程师（安全）总监理工程师建设单位项目负责人注：超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案，应有建设单位项目负责人签字。 表B03 专项施工方案会签表 编号：工程名称施工单
5、位生产计划部门： 负责人（签字） 年 月 日施工单位技术（质量）部门： 负责人（签字）年 月 日施工单位安全部门： 负责人（签字）年 月 日施工单位设备部门： 负责人（签字）年 月 日施工单位材料部门 负责人（签字）年 月 日 表B04 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证报告 编号： 工程名称总承包单位项目负责人分包单位项目负责人分部分项工程名称专家论证意见（可另加附页）：结论性意见：通过；修改后通过；不通过。 组长（签字）: 年 月 日专家一览表姓名性别年龄工作单位职称专业签字总承包单位（盖章）： 年 月 日 表B05 安全技术交底总目录 编号：工程名称施工单位序号安全技术交底名
6、称(部位)交底人交底日期接受交底班组(工种) 注：施工单位技术人员填写 表B06 分部（分项）工程安全技术交底记录 编号：工程名称分部（分项）工程名称交底时间年 月 日形象进度交底部位工 种交底内容： 交底人（专业技术员）（签字）： 安全员（签字）: 项目负责人（签字）:接受交底人签名注：本表由施工单位技术员填写;监理机构、项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字。 表B07 项目部（周）安全检查记录（通知单） 编号：工程名称检查人员检查时间年 月 日存在问题及隐患：整改措施：整改责任人（签字）： 年 月 日 复查意见： 安全员（签字）：项目负责人（签字）： 监理工程师（安全）（签字）
7、： 年 月 日注：本表由项目安全员填写，每周检查一次。时 间 年 月 日 时主持人及职务地 点记录人参加人员会议（活动）内容： 表B08 项目部安全会议（活动）记录 编号：注：本表由项目部项目负责人组织，安全员记录，每周至少一次安全例会。表B09 项目部安全教育记录教育时间： 年 月 日 编号：项目部教育： 是新工人被分配到项目以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照“条文说明”编写并打印附后） 序号姓名性别工种身份证号码受教育人签字注：本表由项目部安全员填写。表B10 班组安全教育登记表教育时间： 年 月 日 时 编号：班组教育： 是新工人被分配到班组以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照
8、“条文说明”编写并打印附后）序号姓名性别年龄工种身份证号码受教育人签字注：本表由班（组）长填写。 表 B11 特种作业人员登记表 编号：序 号姓 名工 种证书编号证书有效期进场时间离场时间 注：本表由项目部安全员填写；附特种作业人员操作资格证复印件。 表B12 班组安全活动记录 编号：实际 人数 人出勤人数 人作业部位（区域）记录提示施工部位、作业内容都有哪些危险因素，天气及环境影响，应遵守那些安全规程及制度，采取什么安全防护措施和注意事项工 作 内 容 及 安 全 活 动 内 容发 现 问 题处 理 意 见处 理 结 果记录人： 班组长： 日期： 年 月 日注:本表可兼做班组安全检查记录 表
9、B13 施工现场生产安全事故登记表 编号：发生时间： 发生地点： 事故类型：高处坠落 物体打击 起重伤害 坍塌 触电 机械伤害 车辆伤害 中毒和窒息 火灾和爆炸 其他类型，具体是： 人员伤害情况:事故简要经过： 事故初步原因： 工程项目名称： 建设单位名称： 项目负责人： 施工总承包单位名称： 法定代表人： 项目负责人： 施工专业承包单位名称： 法定代表人： 项目负责人： 监理单位名称： 法定代表人： 总监理工程师： 注：本表由项目部安全员填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表B14 建设工程重大危险源监控登记表单位： 编号：工程名称日期 年 月 日建设单位施工单位监理单位序号重大危险
10、源类别可能造成的危害监控措施责任人时间后果注：1、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份2、公示牌的尺寸为：宽1.8m高1.0m，底边距地不得低于1.2m。3、公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清晰、字体工整。4、公示牌设立在作业区人员出入口处等显著位置，要牢固、抗风、防雨。 表B15 安全生产隐患台帐（排查） 编号：隐患名称隐患中类排查人员姓名发现时间隐患所在部门隐患具体地点隐患简介（包括隐患照片）形成原因及危害隐患种类所属类别上报系统时间处理建议或意见备注注：隐患种类分为一般隐患或重大隐患；所属类别分为
11、火灾隐患、特种设备隐患和其他隐患。隐患中类共24种，如：资质证照或安全生产管理机构及人员等（见隐患排查内容说明表）。 表B16 施工现场应急救援组织机构 编号： 指挥副指挥善后处理组组员组长其他组员组员组员组员组长组长组长组长通讯联络组专家技术组现场保卫组后勤保障组副指挥事故抢险组总指挥电话：副总指挥电话：副总指挥电话：各组长电话：公司分管安全领导电话：公司安全管理机构电话：行业监管部门电话：急救中心电话：消防部门电话：有关部门电话： 表B17 建设工程施工阶段安全生产标准化自评表 编号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安 全 员评定日期结构层次建筑面积(m2) 工程造价(万元)形象进
12、度安全自检评定情况工程安全生产标准化自我评定（可附页）： 评定负责人（签字）： 年 月 日施工单位意见：项目负责人（签字）： 施工单位（公章）年 月 日监理单位意见：总监理工程师（签字）： 监理单位（公章） 年 月 日建设单位意见：项目负责人（签字）： 建设单位（公章） 年 月 日 注：1、安全自检按吉林省建筑施工现场标准化管理达标考核办法（吉建管20144号）评定。 2、本表由施工单位填写，监理单位对自检情况进行审核； 3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。表B18 施工现场重点部位消防登记表年 月 日 编号：工程名称：序号重点部位消防器材配备情况责任人灭火器沙箱消
13、防水桶消防锹其他安全员（签字）项目技术负责人（签字）监理工程师（安全）（签字）注：本表由项目部安全员填写，监理单位、施工单位各存一份。 表B19 用火作业审批表 编号：工程名称申请用火单位动火人动火部位动火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等）动火作业起止间 由 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止动火原因，防火的主要安全措施和配备的消防器材：监护人（签字）： 申请人（签字）： 年 月 日审批意见：项目负责人(签字）： 年 月 日注：本表由动火人填写，监理单位、施工单位存一份；用火证当日有效，变换用火部位时需重新申请。表B20 扣件式钢管（单、双排/满堂）脚手架搭设验收记录 编号：项目名
14、称搭设部位高度跨度最荷载搭设班组班组长操作人员 持证人数证书符合性专项方案编审程序符合性安全技术交底情况脚手架 材料进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况外观质量检查情况检查内容允许偏差（mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性立杆垂直度H/500100纵向（三跨）水平度20同跨相邻纵杆水平度10立杆基础表面排水垫板底座纵向间距横向间距竖向接长位置水平杆纵、横向水平杆设置纵向接长位置纵向步距横向步距扣件拧紧扭力矩情况横向斜支撑拐角处设置情况其他部位续表B20剪刀撑垂直纵、横向设置水平向设置连墙件设置扫地杆设置立网和护栏设置层间防护架体内防护作业层与建筑物之间防护脚手板
15、设置挡脚板设置通道设置坡度宽度踏步(防滑条)设置安全防护其他搭设单位： 现场负责人（签字）：年 月 日使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日总包单位：项目技术负责人（签字）： 项目安全员（签字）：项目负责人（签字）：年 月 日监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：1、本表由施工单位技术人员填写，监理单位、施工单位各存一份。2、承重架施加荷载前验收。3、房屋建筑工程防护架每层验收一次,不大于3步。4、其它防护架体按专项方案验收。 表B21 碗扣式钢管脚手架搭设验收记录 编号：项目名称搭设部位高度跨度最大荷载搭设班组班组长操作人员 持证人数证书符合性专项方案编
16、审程序符合性安全技术交底情况脚手架材料进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况外观质量检查情况检查内容允许偏差（mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性立杆垂直度H/500100水平杆水平度10可调托座垂直度5插入立杆深度150-5可调底座垂直度5插入立杆深度150-5立杆基础表面排水垫板纵向间距横向间距水平杆纵、横向水平杆设置纵向步距横向步距碗扣紧固情况斜杆拐角处设置情况当架高大于24m时，水平斜杆设置情况续表B21剪刀撑(八字撑)垂直纵向设置垂直横向设置水平向设置连墙件设置扫地杆设置立网和护栏设置层间防护架体内防护作业层与建筑物之间防护脚手板设置挡脚板设置通道设置坡
17、度宽度踏步(防滑条)设置安全防护其他搭设单位：现场负责人（签字）：年 月 日使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）：年 月 日监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：本表由施工单位技术员填写，监理单位、施工单位各存一份。 表B22 门式钢管脚手架搭设验收记录 编号：项目名称搭设部位高度跨度最大荷载搭设班组班组长操作人员 持证人数证书符合性专项方案编审程序符合性安全技术交底情况脚手架材料进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况外观质量检查情况检查内容允许偏差（mm）方案
18、要求（mm）实际情况（mm）符合性地基与基础表面排水垫板底座200门架安装门架立杆与底座轴线偏差2.0上下榀门架立杆轴线偏差2.0垂直度每步架h/5003.0整体h/50050水平度一跨距内两榀门架高差5整体100连墙件与工程建筑结构连接牢固水平间距300垂直间距300与门架横杆距离200剪刀撑间距300与地面的倾角续表B22水平加固杆设置作业层脚手板铺设孔洞25施工层防护栏杆、挡脚板设置安全平网、密目网设置扣件拧紧扭力矩纵横向扫地杆距底座高度200扣件规格与连接钢管外径匹配通道设置其他搭设单位：现场负责人（签字）：年 月 日使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日总包单位：项目技术负责人（签
19、字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）： 年 月 日监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：本表由施工单位技术员填写，监理单位、施工单位各存一份。 表B23 悬挑式脚手架搭设验收记录 编号：项目名称搭设部位高度跨度最大荷载搭设班组班组长操作人员持证人数证书符合性专项方案编审程序符合性安全技术交底情况脚手架材料进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况外观质量检查情况检查内容允许偏差（mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性立杆垂直度H/500100纵向（三跨）水平度20同跨相邻纵杆水平度10悬挑钢梁截面高度固定段与悬挑段长度比与建筑
20、结构的梁板固定每根钢梁外端钢丝绳设置钢梁间距立杆纵向间距横向间距竖向接长位置水平杆纵、横向水平杆设置纵向接长位置纵向步距横向步距扣件拧紧扭力矩情况竖向斜杆拐角处设置情况其他部位续表B23剪刀撑垂直纵、横向设置连墙件设置扫地杆设置立网和护栏设置层间防护架体内防护作业层与建筑物之间防护架体底层满铺竹芭或其他材料防护脚手板设置挡脚板设置通道设置坡度宽度踏步(防滑条)设置安全防护其他搭设单位：现场负责人（签字）：年 月 日使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）：年 月 日监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：本表由施工单位技术员填写，监理单位、施工单位各存一份。