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1、继发性高血压诊断思路第1页，此课件共30页哦高血压患者评估的4个目标高血压患者评估的4个目标：高血压的检测和确诊靶器官疾病的确定（例如肾损害、充血性心力衰竭）其他伴发疾病危险因素的认定（例如糖尿病、高脂血症）继发性高血压原因的认定 Arch Intern Med 1997;157:2413-46第2页，此课件共30页哦继发性高血压的定义 继发性高血压（secondary hypertension）定义：人群高血压中具有特定病因的一组类别常表现为中重度高血压或难治性高血压高血压靶器官损害突出不针对病因治疗临床预后不良第3页，此课件共30页哦高血压的病因402例高血压病人继发性高血压病因分析Jou
2、rnal of Human Hypertension 2003,17,349-352原发原发性高性高血压血压69%原醛原醛 19%肾血管性肾血管性4%嗜铬嗜铬 5%肾实质性肾实质性1%库欣库欣 2%第4页，此课件共30页哦症状可疑病症进一步诊断检查打鼾、日间嗜睡、肥胖阻塞性睡眠呼吸暂停睡眠研究多导睡眠图高钠血症、低钾血症醛固酮增多症血浆醛固酮与肾素活性之比、肾上腺CT扫描体重增加、疲劳、多毛、闭经、满月脸、水牛背、紫纹、低钾库兴综合征地塞米松抑制试验发作性高血压、头痛、出汗、心悸嗜铬细胞瘤尿香草扁桃酸、甲氧基肾上腺素、去甲基肾上腺素、血浆游离甲氧基肾上腺素不耐热、体重下降、心悸、收缩期高血压、
3、突眼震颤、心动过速甲状腺功能亢进症TSH水平疲劳、体重下降、脱发、舒张期高血压、肌肉无力甲状腺功能减退症TSH水平肾结石、骨质疏松、嗜睡、肌肉无力甲状旁腺功能亢进症血清钙、甲状旁腺激素水平头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大肢端肥大症生长激素水平收缩期/舒张期异常杂音肾血管疾病磁共振血管成像、卡托普利（开博通）增效放射性同位素肾造影、肾血管造影肾功能不全、心血管动脉粥样硬化疾病、水肿、血尿素氮肌酐水平增高、蛋白尿肾实质疾病肌酐清除率超声：肾脏检查免疫抑制剂等药物药物副作用如果可能的话，试验性停药高盐摄入、过量酒精摄入、肥胖饮食副作用试验性限制饮食肾疾病用红细胞生成素、COPD红细胞生成素副作用如果
4、可能的话，试验性停药第5页，此课件共30页哦病史筛查1、常规降压药物治疗反应差2、原本稳定性高血压失控恶化3、起病在30岁以前或50岁以后4、重度高血压（180/110mmHg）5、显著地靶器官损害6、无家族史7、继发性高血压的临床表现第6页，此课件共30页哦肾上腺皮质激素合成 P450scc 3HSD cyp21 醛固 球状带 孕烯 孕酮 11-脱氧 皮质酮 18-羟皮(“盐”)醇酮 皮质酮 CYP112 CYP112 质酮 18氧化酶 酮胆固醇 3HSD p450cc17 cyp21束状带 孕酮 17羟 11脱氧 皮质醇(“糖”)孕酮 皮质醇 CYP111 P450c17 P450c17网
5、状带 脱氢表雄酮 雄烯二酮(“性”)可的松11HSD211HSD1雌酮 雌二醇 睾酮 双氢睾酮髓质5-还原酶芳香酶第7页，此课件共30页哦原发性醛固酮增多症过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的1%现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率第8页，此课件共30页哦血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素IIAT1受体肾素血管紧张素转换酶醛固酮K+(ACTH)H+&K+分泌 Na+重吸收肾皮质集合管低血钾碱血症细胞外液容量过多肾素-血管紧张素-醛固酮 系统(抑制)第9页，此课件共30页哦第10页，此课件共30页哦指南推荐下列指南推荐下列高血
6、压高血压人群应行人群应行PHA筛查试验筛查试验（1）难治性高血压，或高血压2级（JNC）（160179/100109 mmHg），3级（180/110 mmHg）；（2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；（3）发病年龄早者（50岁）；（4）早发性家族史，或脑血管意外40岁者；（5）肾上腺偶发瘤；（6）PHA一级亲属高血压者；（7）与高血压严重程度不成比例的脏器受损（如左心室肥厚、颈动脉硬化等）证据者。第11页，此课件共30页哦筛查流程筛查流程筛查流程筛查流程高血压合并低血钾难治性高血压肾上腺意外瘤合并高血压考虑继发性高血压清晨保持非卧位状态，静坐后采血 血浆肾素活性(PRA)ng/
7、ml/h 血浆醛固酮浓度(PAC)ng/dl PAC：PRA 30进一步确诊原发性醛固酮增多症注意:如果血浆肾素活性很低，假阳性的可能性较大第12页，此课件共30页哦原发性醛固酮增多症的筛查原发性醛固酮增多症的筛查醛固酮醛固酮/肾素肾素(ARR)(ARR)1981年，首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）作为原醛筛查指标。ARR已成目前最常用的筛查指标，在很大程度上提高了该病的检出率(3-32%)。迄今为止，至少20项前瞻性的研究肯定了ARR作为筛查指标的临床意义。第13页，此课件共30页哦ARRARR试验前准备试验前准备方法:(1)试验当日晨不起床，卧位取血，时间以6:00-8:00
8、为宜。(2)起立，保持立位（可以站立、可以走动，体质差者可坐位）至少2小时，暂不能进食，2小时后再次取血，取血前应坐位5-15min，并将试管迅速放于冰桶内，迅速送检。注意事项：、为避免溶血，尽量避免使用真空采血管，如使用止血带，应在止血带松开5秒后取血。、试验前不应限制钠盐摄入量。低钾者必须纠正低血钾。、以下药物必须停用4周：螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶、排钾利尿剂、甘草制剂。、以下药物必须停用2周：受体阻断剂、可乐定、甲基多巴、非甾体消炎药、ACEI、ARB、肾素抑制剂、钙离子拮抗剂。、如有必要控制血压，可应用a受体阻断剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂如维拉帕米。第14页，此课件共30
9、页哦确诊试验确诊试验生理盐水试验生理盐水试验:2 L生理盐水静脉滴注超过4小时 滴后醛固酮浓度 10 ng/dl，原醛诊断成立 滴后醛固酮浓度 5 ng/dl，排除原醛氟氢可的松试验氟氢可的松试验:4 天高钠饮食+NaCl 缓释片 30 mmol TID+氟氢可的松0.1mg q6h 第4天早上10点醛固酮浓度 6 ng/dl，原醛诊断成立第15页，此课件共30页哦口服高钠试验：口服高钠试验：试验期（1-7日）固定高钠饮食，钠：200mmol/天(12 g/d)尿醛固酮12 ug/24h at the MayoClinic,14ug/24h at the Cleveland Clinic开博通
10、试验：开博通试验：服卡托普利25-50mg，在服药前、服药后抽血醛固酮抑制醛固酮抑制30%，肾素活性增高-正常无明显变化无明显变化-腺瘤腺瘤第16页，此课件共30页哦Cushing综合征临床线索Cushing综合征常常具有典型的体征：向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征第17页，此课件共30页哦继发性高血压病因库兴综合征（Cushings syndrome）库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐皮质激素效应引起高血压，地塞米松抑制试验筛查 第18页，此课件共30页哦第19页，此课件共30页哦第20页，此课件共30页哦嗜铬细胞瘤起源
11、于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱2050岁多见，男性较女性略多80%90%位于肾上腺，多为一侧其他主要位于腹部，多在腹主动脉旁（10%15%），其他部位少见肾门、肾上极、卵巢内、膀胱内、直肠后等10%为恶性第21页，此课件共30页哦嗜铬细胞瘤临床表现（1）阵发性高血压型平素血压正常，发作时高达200-300/130-180mmHg，时间、频率不 一 头痛、心悸、多汗三联症 伴面色苍白，大汗淋漓、心动过速等第22页，此课件共30页哦嗜铬细胞瘤（2）持续性高血压型 持续性高血压伴有阵发性加剧或有阵发性演变而来
12、。对常用降压药物效果不佳。伴交感神经过度兴奋，高代谢，头痛，直立性低血压或血压波动大第23页，此课件共30页哦肾上腺髓质增生的诊断虽然血、尿CA检测对多数嗜铬细胞瘤诊断有较高敏感性，但肾上腺偶发瘤者和有家族素质者，或当样本在发作间隙被采取时，常会出现假阴性结果。与之相比，血FMN、尿共轭MNs的敏感性接近100%。Lenders等比较214名经病理证实的嗜铬细胞瘤和644名明确排除嗜铬细胞瘤的患者的结果，敏感性从高到低依次是：血FMNs-间羟肾上腺素类物质间羟肾上腺素类物质（99%）、尿MNs(97%)、尿CA（86）、血CA（84）、尿总-MNs（77）、尿VMA（64），其中血FMNs、尿
13、共轭-MNs的敏感性显著高于其他检查（P120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75%部分病例脐周或背部可闻及血管杂音有动脉粥样硬化者合并难治性高血压有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压单侧小肾用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症第26页，此课件共30页哦继发性高血压病因杂音（renal artery Bruits）肾血管性高血压是指由于肾动脉血供受损导致的高血压约65%继发于肾动脉粥样硬化，在50岁以上有动脉受损危险的患者中很常见大约一半的患者检体时会有明显的腹部杂音，收缩期和舒张期杂音均可闻及第27页，此课件共30页哦肾动脉造影年轻女性难治性高血
14、压肾动脉造年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈影，右肾动脉远端呈串珠样串珠样改变，改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄脉狭窄 老年男性难治性高血压肾动脉老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化性段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄肾动脉狭窄第28页，此课件共30页哦继发性高血压病因阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep Apnea，OSA）OSA指睡眠中反复性的上气道机械性阻塞，是高血压的一项独立危险因素，至少一半以上的OSA患者有高血压 日间嗜睡、肥胖、打鼾、下肢浮肿、晨间头
15、痛等提示有OSA慢性阻塞性肺疾病患者OSA发病率较高 第29页，此课件共30页哦继发性高血压病因药物（Drugs）分分类类举举例例免疫抑制免疫抑制剂剂环孢环孢霉素、藤霉素、皮霉素、藤霉素、皮质类质类固醇固醇非甾体非甾体类类消炎消炎药药布洛芬、布洛芬、萘萘普生、吡普生、吡罗罗昔康昔康环环氧化氧化酶酶2抑制抑制剂剂塞来昔布、塞来昔布、罗罗非昔布、伐地昔布非昔布、伐地昔布雌激素雌激素3050g雌激素口服避孕雌激素口服避孕药药减肥减肥药药西布曲明、芬特明、麻黄西布曲明、芬特明、麻黄兴奋剂兴奋剂尼古丁、安非他明尼古丁、安非他明盐盐皮皮质质激素激素氟氟氢氢可的松可的松抗帕金森抗帕金森药药溴溴隐隐亭亭单单胺氧化胺氧化酶酶抑制抑制剂剂苯乙苯乙肼肼促蛋白合成促蛋白合成类类固醇固醇睾睾酮酮拟拟交感神交感神经药经药伪伪麻黄碱麻黄碱第30页，此课件共30页哦