继发性高血压诊断课件.ppt

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1、 贵州省高血压诊疗中心主任贵州省高血压诊疗中心主任20172017年年8 8月月7 7日日 继发性高血压继发性高血压诊断治疗诊断治疗我们确定了高血压科疾病范围我们确定了高血压科疾病范围一、高血压原因疾病诊断一、高血压原因疾病诊断原发性高血压、肾实质性高血压、肾血管性高血压、大动脉炎、原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、妊娠期高血压疾病二、代谢综合症二、代谢综合症(心血管病危险因素心血管病危险因素)血脂异常、糖尿病/糖尿病异常、肥胖、高尿酸血症三、心血管疾病早期和康复阶段三、心血管疾病早期和康复阶段左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主动脉夹层

2、、脑血栓形成、脑出血、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作、肾功受损、肾功不全、周围动脉硬化继发性高血压诊断的意义一、只有除外继发性高血压，才能使原一、只有除外继发性高血压，才能使原 发性高血压的诊断得以成立。发性高血压的诊断得以成立。二、继发性高血压一经被确诊，多可被手二、继发性高血压一经被确诊，多可被手术等方法治愈，否则，按原发性高血压术等方法治愈，否则，按原发性高血压处理，不但浪费降压药，而处理，不但浪费降压药，而 且严重危及且严重危及生命。生命。继发性高血压继发性高血压（共95例，占19.71%）病种 病历数 （%）肾动脉狭窄 30 6.2原发性醛固酮增多症 306.2动脉硬化闭塞症

3、81.7甲状腺功能亢进 51.0桥本甲状腺炎 30.6多发性大动脉炎 40.8肾实质性高血压 30.6特发性醛固酮增多症 40.8嗜铬细胞瘤 30.6垂体瘤 20.4Cushing综合症 20.4妊娠高血压综合征 10.2 （共482例）常见继发性高血压的发生部位 虽然继发性高血压患病率只占高血压人群的虽然继发性高血压患病率只占高血压人群的虽然继发性高血压患病率只占高血压人群的虽然继发性高血压患病率只占高血压人群的1010%左右，但种类繁多，病变部位广泛左右，但种类繁多，病变部位广泛左右，但种类繁多，病变部位广泛左右，但种类繁多，病变部位广泛:上至头颅（如颅脑外伤，颅脑肿瘤等）；上至头颅（如颅

4、脑外伤，颅脑肿瘤等）；上至头颅（如颅脑外伤，颅脑肿瘤等）；上至头颅（如颅脑外伤，颅脑肿瘤等）；下至盆腔（如异位嗜铬细胞瘤等）；下至盆腔（如异位嗜铬细胞瘤等）；下至盆腔（如异位嗜铬细胞瘤等）；下至盆腔（如异位嗜铬细胞瘤等）；外自皮肤（如严重烧伤等）；外自皮肤（如严重烧伤等）；外自皮肤（如严重烧伤等）；外自皮肤（如严重烧伤等）；内至主要脏器（如肾源性等）内至主要脏器（如肾源性等）内至主要脏器（如肾源性等）内至主要脏器（如肾源性等）.鉴别诊断的思路鉴别诊断的思路多数为原发性高血压多数为原发性高血压继发性高血压中多数与肾脏有关继发性高血压中多数与肾脏有关 肾实质性高血压（肾素瘤）肾实质性高血压（肾素瘤

5、）肾动脉（肾血管性高血压）肾动脉（肾血管性高血压）采 集 病 史高血压家族史高血压家族史高血压家族史高血压家族史高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压类型（持续型或阵发型）高血压类型（持续型或阵发型）高血压类型（持续型或阵发型）高血压类型（持续型或阵发型）夜尿增多及周期性麻痹史夜尿增多及周期性麻痹史夜尿增多及周期性麻痹史夜尿增多及周期性麻痹史多汗、心悸及面色苍白史多汗、心悸及面色苍白史多汗、心悸及面色苍白史多汗、心悸及面色苍白史尿痛、尿急及血尿史尿痛、尿急及血尿史尿痛

6、、尿急及血尿史尿痛、尿急及血尿史贫血及浮肿史贫血及浮肿史贫血及浮肿史贫血及浮肿史高血压患者对不同类型降压药的反应高血压患者对不同类型降压药的反应高血压患者对不同类型降压药的反应高血压患者对不同类型降压药的反应避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点生 化 及 辅 助 检

7、查血常规和尿常规血常规和尿常规血清钾、钠、氯离子浓度测定血清钾、钠、氯离子浓度测定血清、尿素氮及肌酐浓度测定血清、尿素氮及肌酐浓度测定空腹及餐后空腹及餐后2 小时血糖浓度测定小时血糖浓度测定血脂浓度测定血脂浓度测定如何留24小时尿（1）留）留24小时内产生的尿，不能留小时内产生的尿，不能留25或或22个小个小 时的尿，确保准确。时的尿，确保准确。（2）第一天早）第一天早 7点嘱病人排空尿（不要），然后点嘱病人排空尿（不要），然后 将将 7点后体内产生的尿全部留在放有防腐剂点后体内产生的尿全部留在放有防腐剂 的容器内，低温下保存，到第二天早晨的容器内，低温下保存，到第二天早晨 7点点 务必留尿一

8、次（要）这样就是真正务必留尿一次（要）这样就是真正 24 小时小时 内产生的尿。内产生的尿。（3）上述）上述24小时内排出的尿放在同一容器内，混匀小时内排出的尿放在同一容器内，混匀 后从中取标本送化验，并后从中取标本送化验，并 且测总尿量记录到化且测总尿量记录到化 验单上，一般先不急于将验单上，一般先不急于将24小时尿到掉，以防小时尿到掉，以防 备用。备用。（4）如果是测）如果是测24小时尿钾，一定在当天抽血查血钾，小时尿钾，一定在当天抽血查血钾，留尿当天适当控制饮水量。留尿当天适当控制饮水量。2424小时尿游离皮质醇（小时尿游离皮质醇（UFCUFC）留尿方法留尿方法（1）病人留尿时应准备一容

9、器，将容器洗净控）病人留尿时应准备一容器，将容器洗净控干。干。（2）清晨早）清晨早7点准时排尿，此次尿不要，从第二点准时排尿，此次尿不要，从第二 次尿至第二天早次尿至第二天早7点的尿全部留在容器内。点的尿全部留在容器内。（3）称尿重量或量体积，将重量或体积写在化）称尿重量或量体积，将重量或体积写在化验验 单上，将尿摇匀，取一管。单上，将尿摇匀，取一管。（4）对照日是未用地塞米松前标本。）对照日是未用地塞米松前标本。（5）实验日（抑制标本）是服用小剂量地塞米）实验日（抑制标本）是服用小剂量地塞米松松 一天后，第二天一边服药一边留尿标本。一天后，第二天一边服药一边留尿标本。抽血查儿茶酚胺注意事项（

10、1）停用）停用受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂等药两周以上。利尿剂等药两周以上。（2）检查前一天不要进食香蕉、咖啡、）检查前一天不要进食香蕉、咖啡、浓茶、巧克力等。浓茶、巧克力等。（3）抽血前要静止休息一小时以上。抽血前要静止休息一小时以上。（4）病人可以在静止时取血，也可以在）病人可以在静止时取血，也可以在 症状发作时取血。症状发作时取血。（5）抽血后立即放在冰箱的冷藏箱内，抽血后立即放在冰箱的冷藏箱内，并与实验室人员联系。并与实验室人员联系。PRA和Ang增高（1）继发性醛固酮增多症（2）血容量的减少,如出血、利尿剂治疗等。（3）肾动脉狭窄（4）嗜铬细胞瘤（5）肾素瘤

11、（6）慢性肾功能不全（7）肾脏球旁细胞瘤PRA和Ang增高（8）产生肾素的异位肿瘤产生肾素的异位肿瘤（9）原发性高血压高肾素原发性高血压高肾素（10）肾炎）肾炎（11）充血性心力衰竭）充血性心力衰竭（12）口服避孕药）口服避孕药（13）肝硬化）肝硬化（14）甲亢）甲亢（15）特发性浮肿）特发性浮肿醛固酮增多1.生理情况：生理情况：正常妊娠正常妊娠3个月后、给钾盐后、个月后、给钾盐后、大量出汗后。大量出汗后。2.病理情况：病理情况：（1）原发性醛固酮增多症：）原发性醛固酮增多症：（2）继发性醛固酮增多症：）继发性醛固酮增多症：1）有效血容量减少致肾小球）有效血容量减少致肾小球 旁细胞压力降低旁细

12、胞压力降低 2）肾血流灌注压降低）肾血流灌注压降低 3）分泌肾素的肿瘤）分泌肾素的肿瘤 4）药物所致血管紧张素原增多）药物所致血管紧张素原增多血中儿茶酚胺含量增高（1）嗜铬细胞瘤）嗜铬细胞瘤（2）高血压）高血压（3）充血性心力衰竭）充血性心力衰竭（4）心肌梗死）心肌梗死（5）甲状腺功能亢进）甲状腺功能亢进（6）胰岛素）胰岛素（7）严重的应激状况下）严重的应激状况下肾素瘤放射性核素肾显像也能显示一定缺损区临床特点放射性核素肾显像也能显示一定缺损区临床特点放射性核素肾显像也能显示一定缺损区临床特点放射性核素肾显像也能显示一定缺损区临床特点 年轻，多在年轻，多在年轻，多在年轻，多在 30 30 岁以

13、下岁以下岁以下岁以下 高血压病程短，进展快，多呈现恶性高血压表现高血压病程短，进展快，多呈现恶性高血压表现高血压病程短，进展快，多呈现恶性高血压表现高血压病程短，进展快，多呈现恶性高血压表现 低血钾低血钾低血钾低血钾 多有夜尿增多，而多不出现周期性麻痹多有夜尿增多，而多不出现周期性麻痹多有夜尿增多，而多不出现周期性麻痹多有夜尿增多，而多不出现周期性麻痹特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查 周围血浆肾素活性（周围血浆肾素活性（周围血浆肾素活性（周围血浆肾素活性（PRAPRA）明显增高，明显增高，明显增高，明显增高，且且且且 PRA PRA 呈自动分泌状态。呈自动分泌状态。呈自动分泌状态。呈自动分泌状

14、态。双侧肾静脉取血查双侧肾静脉取血查双侧肾静脉取血查双侧肾静脉取血查 PRAPRA，其患侧其患侧其患侧其患侧/健侧健侧健侧健侧 的比值大于的比值大于的比值大于的比值大于1.51.5 腹部腹部腹部腹部CTCT、MRI MRI 可显示直径大于可显示直径大于可显示直径大于可显示直径大于 1 1cm cm 的瘤体影相的瘤体影相的瘤体影相的瘤体影相主 动 脉 缩 窄临床特点临床特点临床特点临床特点 双侧上下肢血压多数对称双侧上下肢血压多数对称双侧上下肢血压多数对称双侧上下肢血压多数对称 上肢血压明显高于下肢血压上肢血压明显高于下肢血压上肢血压明显高于下肢血压上肢血压明显高于下肢血压 血流图更能明确证明上

15、肢血流量高于下肢血流图更能明确证明上肢血流量高于下肢血流图更能明确证明上肢血流量高于下肢血流图更能明确证明上肢血流量高于下肢 肋间血管杂音肋间血管杂音肋间血管杂音肋间血管杂音 胸片示肋骨切迹胸片示肋骨切迹胸片示肋骨切迹胸片示肋骨切迹确定诊断的特殊检查确定诊断的特殊检查确定诊断的特殊检查确定诊断的特殊检查 MRI MRI 可显示狭窄的主动脉部分可显示狭窄的主动脉部分可显示狭窄的主动脉部分可显示狭窄的主动脉部分 主动脉数字减影可显示狭窄的位置、形态主动脉数字减影可显示狭窄的位置、形态主动脉数字减影可显示狭窄的位置、形态主动脉数字减影可显示狭窄的位置、形态 与周围其他血管之间的关系与周围其他血管之间

16、的关系与周围其他血管之间的关系与周围其他血管之间的关系肾血管性高血压诊断和治疗程序可疑对象可疑对象 口服卡托普利后口服卡托普利后 核素肾功能显像核素肾功能显像 腹主动脉和（或）肾动脉动腹主动脉和（或）肾动脉动可基本排除可基本排除造影和（或）造影和（或）DSA 患侧与健侧之比患侧与健侧之比根据具体情根据具体情 =1.5-2.0 患侧与健侧之比患侧与健侧之比况进一步检况进一步检分侧肾静脉分侧肾静脉药物治疗药物治疗查及评价动查及评价动 取血查取血查PRA 确定诊断手术或经皮式气囊扩张、确定诊断手术或经皮式气囊扩张、纠正狭窄的肾动脉或去除具有狭纠正狭窄的肾动脉或去除具有狭 窄的肾动脉的肾脏窄的肾动脉的

17、肾脏库欣综合症 肾上腺皮质肿瘤或增生分泌一种糖肾上腺皮质肿瘤或增生分泌一种糖皮质激素过多皮质激素过多,致使水钠潴瘤导致高致使水钠潴瘤导致高血压血压.临床女性多见临床女性多见,以躯干肥胖为以躯干肥胖为主主,“满月脸满月脸”,皮肤白薄而有紫纹皮肤白薄而有紫纹.化验血糖增高化验血糖增高,24小时尿中小时尿中17-羟类羟类固醇或固醇或17-酮类固醇增多酮类固醇增多.嗜 铬 细 胞 瘤可疑对象可疑对象 Hypertension(高血压高血压)Headache(头痛头痛)Heart Consciousness(心悸心悸)Hypermetabolism(高代谢状态高代谢状态)Hyperglycimia(高血

18、糖症高血糖症)Hyperhidrosis(多汗多汗)患者男，患者男，6464岁，发现高血压岁，发现高血压2020余年，于余年，于20002000年年1111月门月门诊，先后同时服用钙拮抗剂、诊，先后同时服用钙拮抗剂、ACEIACEI、利尿剂、利尿剂、受体受体阻滞剂等血压控制在阻滞剂等血压控制在140-150/90-100140-150/90-100mmHgmmHg，做超声心，做超声心动图出现主动脉瓣关闭不全（见表一），动态血压动图出现主动脉瓣关闭不全（见表一），动态血压138/97138/97mmHgmmHg，肾上腺肾上腺CTCT检查示：平扫时左侧肾上腺交检查示：平扫时左侧肾上腺交叉部见一圆形

19、肿块，大小叉部见一圆形肿块，大小1.11.1cmcm,CT,CT值值-5Hu(-5Hu(图图A);A);增强增强示示:左侧肾上腺交叉部见一低密度灶左侧肾上腺交叉部见一低密度灶,圆形圆形,增强后周围增强后周围轻度强化轻度强化,CT,CT值值6Hu6Hu。案例案例超声心动图手术前后比较 00年年11月月 01年年6月月 01年年10月月 门诊门诊 术前术前 术后术后3月月左房内径（左房内径（mm）32 42 38室间隔厚度（室间隔厚度（mm）10.7 12 9.9室间隔运动幅度室间隔运动幅度（mm）7 10 7左室舒末内径（左室舒末内径（mm）46 52.3 51左室收末内径（左室收末内径（mm）

20、26.6 31.2 34左室后壁厚度（左室后壁厚度（mm）10.7 10 9.9左室后壁运动幅度（左室后壁运动幅度（mm）10.0 12 10.6EF（%）74 70 62FS（%）43 40 33主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 轻轻 轻轻 极轻极轻主动脉窦主动脉窦 40 40 3.9升主动脉升主动脉 39.8 39 42石景文石景文左侧肾上腺交叉部见左侧肾上腺交叉部见一圆形肿块，大小一圆形肿块，大小1.11.1cmcm,CT,CT值值-5Hu-5Hu左侧肾上腺交叉部见左侧肾上腺交叉部见一低密度灶一低密度灶,圆形圆形,增增强后周围轻度强化强后周围轻度强化,CT,CT值值6Hu6Hu。术前平均

21、血压术前平均血压150/98150/98mmHgmmHg术后术后1 1月未用药平均血压月未用药平均血压134/78134/78mmHgmmHg术后术后1 1年仍未用药平均血压年仍未用药平均血压130/69130/69mmHgmmHg患者男，患者男，1414岁，因腹泻一天查体时岁，因腹泻一天查体时 发现血压高，平时无不适，发现血压高，平时无不适，经肾脉造影示左肾动脉狭窄。经肾脉造影示左肾动脉狭窄。患者女，患者女，3939岁，岁，1818年前发现高血压，做超声心动图年前发现高血压，做超声心动图发现二尖瓣狭窄伴关闭不全，发现二尖瓣狭窄伴关闭不全，1313年前妊娠年前妊娠5 5个月时个月时发现血压升高

22、，发现血压升高，1212年前出现头晕、眼前发黑，近年前出现头晕、眼前发黑，近1 1年来体力下降。年来体力下降。坐位血压：左上肢：坐位血压：左上肢：185/84185/84mmHgmmHg卧位四肢血压：卧位四肢血压：左上肢：左上肢：194/87194/87mmHg mmHg 右上肢右上肢183/79183/79mmHgmmHg左左下肢：下肢：114/70114/70mmHgmmHg 右下肢右下肢107/75107/75mmHgmmHg胸胸骨左缘第骨左缘第2 2肋间闻及肋间闻及3 3级收缩样杂音级收缩样杂音距左锁骨下动脉开口远端约距左锁骨下动脉开口远端约1.81.8cmcm处的降主动脉可见一局处的

23、降主动脉可见一局发性缩窄并轻度褶曲发性缩窄并轻度褶曲,长度约长度约1010cm,cm,最最窄处直径窄处直径7 7cmcm,呈膜呈膜性狭窄性狭窄.狭窄以远轻度扩张狭窄以远轻度扩张,直径约直径约3232cmcm.主动脉显影同时主动脉显影同时可见肋间动脉显影可见肋间动脉显影.手术前后动态血压图手术前后动态血压图服复方降压片服复方降压片1 1片，每日片，每日2 2次，次，平均血压平均血压158/83158/83mmHg,mmHg,心心率率6868次次/分。分。术后半月，未术后半月，未用降压药同一用降压药同一肢体平均血压肢体平均血压121/71121/71mmHgmmHg，心率心率6767次次/分。分。

24、高血压诊断的具体内容高血压诊断的具体内容确定高血压确定高血压(强调多测血压强调多测血压)查找分析高血压原因查找分析高血压原因 发现心血管危险因素簇发现心血管危险因素簇评价心脑肾结构和功能情况评价心脑肾结构和功能情况诊断过程旨在：诊断过程旨在：明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害或伴随疾病及临床情况，评估总体心血管危险 综合诊断程序 北京安贞医院高血压科多年形成的高血压患者一 边诊断、一边治疗即首诊就开始用药的方法。在未诊断清楚之前选用对高血压筛查影响小的药 物，如钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，诊断明 确后，根据病情加用受体阻滞剂等药物。当然高血压危象患者应该立即

25、接受治疗，以保证 病人的安全。我们强调个体化治疗，即诊断明确，安全无误。高血压患者诊断治疗还要涉及到其他疾病的诊断。常见继发性高血压原发性醛固酮增多症激发RAAS、24小时尿钾、血钾、血浆18-OH-B或18-OH-F、地塞米松抑制试验、肾上腺CT甲亢或甲减甲功五项、甲状腺微粒体抗体、甲状腺超声大动脉炎单侧或双侧肢体出现缺血症状，血压降低或测不出，或两侧肢体收缩压差大于10mmHg,或下肢血压较上肢低20mmHg;脑动脉缺血症状；上腹部高调收缩期血管杂音；低热，血沉快，血清抗主动脉抗体阳性；免疫学检查、UCG、胸部X线检查、甚至胸部CTA肾脏疾病肾实质性疾病血、尿常规、24小时尿蛋白、肾功、G

26、FR、肾脏B超、肾显像、甚至肾脏活检肾血管疾病青年发病常小于30岁，老年发病常大于，50岁没有家族史；上腹部正中、脐两侧收缩期杂音；长期稳定高血压骤然加剧；高血压突然发作、病程较短或发展迅速；单侧肾脏缩小；使用ACEI或ARB肾功恶化；卡托普利-肾素激发试验；核素检查；超声；肾动脉CTA;肾静脉取血检查肾上腺腺瘤伴妊娠高血压综合症肾上腺腺瘤伴妊娠高血压综合症患者女，患者女，29岁，妊娠岁，妊娠6个月患高血压终止妊娠，服个月患高血压终止妊娠，服3种降种降压药物难以控制。诊断原发性醛固酮增多症（左侧肾上压药物难以控制。诊断原发性醛固酮增多症（左侧肾上腺腺瘤），继发性高血压腺腺瘤），继发性高血压3级

27、（极高危人群）。级（极高危人群）。妊高症患者肾上腺腺瘤手术前后血压变化妊高症患者肾上腺腺瘤手术前后血压变化上图为手术前平均上图为手术前平均血压血压 133/95 mmHg,心率心率73次次/分。分。下图为手术后下图为手术后2月未月未用降压药，平均血用降压药，平均血压压121/78mmHg,心心率率85次次/分。分。患者男，患者男，4747岁岁,因反复头痛头晕伴心悸胸闷发现高因反复头痛头晕伴心悸胸闷发现高血压血压2 2年年,发作发作2 2小时于小时于20022002年年7 7月月5 5日急诊住院日急诊住院,平平时血压时血压160-220/100-120mmHg,160-220/100-120mm

28、Hg,平时服用贝那普利、平时服用贝那普利、氨氯地平、倍他乐克、寿比山或复降片等治疗，氨氯地平、倍他乐克、寿比山或复降片等治疗，血压控制在血压控制在160-180/100-120mmHg160-180/100-120mmHg，近一年来伴胸，近一年来伴胸闷、心悸、出汗，入院当天早晨出现上述症状，闷、心悸、出汗，入院当天早晨出现上述症状，持续持续1 1小时不缓解，血压小时不缓解，血压220/120mmHg220/120mmHg，每晚小便，每晚小便1-31-3次，量中等。无夜间阵发性呼吸困难，无腿软次，量中等。无夜间阵发性呼吸困难，无腿软乏力及晕厥史，无四肢活动障碍。乏力及晕厥史，无四肢活动障碍。肾上

29、腺磁共振示：肾上腺磁共振示：在腹主动脉左侧，在腹主动脉左侧，左肾前下方见一左肾前下方见一4.243cm4.243cm大小，大小，边缘清楚但不规则边缘清楚但不规则信号，信号不均，信号，信号不均，见片状更高信号影。见片状更高信号影。诊断为后腹膜占位诊断为后腹膜占位性病变。考虑异位性病变。考虑异位嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。服服受体阻滞剂、钙受体阻滞剂、钙拮抗剂拮抗剂、ACEIACEI和利尿和利尿剂，平均血压剂，平均血压147/91mmHg.147/91mmHg.为上述药物加用为上述药物加用受受体阻滞剂，平均血压体阻滞剂，平均血压137/81137/81mmHg.mmHg.为手术后未用任何药为手术后未用任何药物，平均血压物，平均血压114/78mmHg114/78mmHg