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1、关于继发性高血压的诊断思路(2)现在学习的是第1页，共33页Diagram 原发原发高血压高血压 继发继发Y相关因素？相关因素？or现在学习的是第2页，共33页3v那些情况应考虑继发性高血压的可能那些情况应考虑继发性高血压的可能v继发性高血压的不同类型继发性高血压的不同类型v实验室检查的意义实验室检查的意义v怀疑继发性高血压时检查项目和流程怀疑继发性高血压时检查项目和流程现在学习的是第3页，共33页4 以下情况应警惕继发性高血压的可能：以下情况应警惕继发性高血压的可能：以下情况应警惕继发性高血压的可能：以下情况应警惕继发性高血压的可能：vv发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于303
2、03030岁；或大于岁；或大于岁；或大于岁；或大于55555555岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者vv无家族史无家族史无家族史无家族史vv高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3 3 3级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。vv血血血血压压压压升升升升高高高高伴伴伴伴肢肢肢肢体体体体无无无无力力力力或或或或麻麻麻麻痹痹痹痹（可可可可周周周周期期期期性性性性发发发发作作作作），或或或或伴伴伴伴自自自自发发发发性性性性低低低低血血血
3、血钾；钾；钾；钾；vv夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；vv阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；vv下下下下肢肢肢肢血血血血压压压压明明明明显显显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢，双双双双侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20
4、mmHg20mmHg20mmHg以以以以上上上上、股股股股动动动动脉脉脉脉等搏动减弱或不能触及；等搏动减弱或不能触及；等搏动减弱或不能触及；等搏动减弱或不能触及；vv夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者现在学习的是第4页，共33页5 大大约约有有5%的的高高血血压压有有其其发发病病原原因因，这这一一般般称称之之为为“继发性高血压继发性高血压”（secondary hypertension）。）。现在学习的是第5页，共33页6 继发性高血压常见的原因继发性高血压常见的原因1.慢性肾实质性疾病慢性肾实质性疾病2.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症3.肾
5、血管性疾病肾血管性疾病4.睡眠呼吸暂停（睡眠呼吸暂停（sleep apnea）、肥胖）、肥胖5.药物导致或与药物相关药物导致或与药物相关6.长期应用皮质激素或柯兴氏病长期应用皮质激素或柯兴氏病7.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤8.主动脉缩窄主动脉缩窄9.甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病10.Page 肾肾现在学习的是第6页，共33页7作者、报告年份作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等等1976 Rudnich等等1977 Danielson等等1981 Siuclair等等例数例数 N=4339 689 665 1000 3783 原发性高血压原发性高血压 89%94%94%
6、95.3%92.1%慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6肾血管疾病肾血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主动脉缩窄主动脉缩窄 1 0.1 0.2 原发性醛固酮原发性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯兴综合征柯兴综合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 0.2？0.2 0.1口服避孕药口服避孕药 0.2 0.8 1.0各种病因高血压的诊断频率（各种病因高血压的诊断频率（%）现在学习的是第7页，共33页8各种继发性高血压及其特点各种继发性高血压及其特点有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：血压或双肾大小明显不对称；血压或双肾大小明显不对
7、称；上腹部或肾区听到杂音。上腹部或肾区听到杂音。主主动动脉脉或或周周围围动动脉脉有有粥粥样样硬硬化化，下下肢肢有有症症状状的的动动脉脉粥粥样硬化狭窄，此类患者样硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动脉狭窄。伴有肾动脉狭窄。用用ACEI肾功迅速恶化。肾功迅速恶化。现在学习的是第8页，共33页9郑德裕，中国循环杂志，郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）81现在学习的是第9页，共33页10 原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症（简简称称原原醛醛）：通通常常为为单单侧侧肾肾上上腺腺腺腺瘤瘤，也也有有双双侧侧肾肾上上腺腺增增生生者者。凡凡未未用用利利尿尿剂剂治治疗疗的的高高血血压压而而有有低低血血
8、钾钾和和血血浆浆肾肾素素活活性性低低，应应做做肾肾上上腺腺CT或或MRI。但但也也有有原原醛醛无无低低血血钾钾或或无高血压者无高血压者。现在学习的是第10页，共33页11嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v肾上腺髓质肿瘤，肾上腺髓质肿瘤，较较罕罕见见,对阵发对阵发性高血性高血压压患者常需考患者常需考虑鉴别虑鉴别此病。此病。由于由于肾肾上腺髓上腺髓质肿质肿瘤持瘤持续续或脉冲式或脉冲式释释放放过过多的儿茶酚胺多的儿茶酚胺(CA)引起面引起面白、白、头头痛、怕痛、怕热热、消瘦、消瘦、心动过速、腹痛腹泻等心动过速、腹痛腹泻等,部分患者部分患者伴糖尿伴糖尿病或糖耐量减低。病或糖耐量减低。v约约1/2为为持持续续性高血
9、性高血压压,1/2为阵发为阵发性或持性或持续续性高血性高血压阵发压阵发性性加重加重,常伴眼底病常伴眼底病变变并舒并舒张压张压(DBP)130 mmHg,表表现为现为急急进进型高血型高血压压v诊断主要依靠血、尿诊断主要依靠血、尿CA测定测定,超过正常值超过正常值2倍以上才有意义。常倍以上才有意义。常需反复测定需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱,留留24 h尿尿测测CA。苦杏仁酸。苦杏仁酸VMA是是CA代谢产物，敏感性低于代谢产物，敏感性低于CA.现在学习的是第11页，共33页12v主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个主动脉缩窄：多见于左锁
10、骨下动脉开口远端，约占整个先心病的先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。，表现为上肢血压甚高而下肢低。v其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、例如甘草、NSAIDS、抗癌药物抗癌药物)或毒品均可导致高血压。或毒品均可导致高血压。现在学习的是第12页，共33页13库欣综合征库欣综合征v诊断诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇分泌过多分泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加加,造成向心
11、性肥胖、高血压造成向心性肥胖、高血压(占占80%)、糖耐量异常或、糖耐量异常或糖尿病糖尿病(1/10患者合并患者合并)、多血质、皮肤紫纹、性功能障、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松碍、骨质疏松(占占70%)、肾结石等、肾结石等,少数人有血钾偏低。少数人有血钾偏低。v早期柯兴氏征常无上述表现。早期柯兴氏征常无上述表现。v 定性诊断定性诊断:(1)24 h尿皮质醇尿皮质醇(F):高于正常高于正常23倍才倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。有意义。若正常则可以排除库欣综合征。(2)血血F(上上午午812时时):有无昼夜节律。有无昼夜节律。现在学习的是第13页，共33页14例例1.肥胖与高血
12、压肥胖与高血压 现在学习的是第14页，共33页15肾上腺外的嗜铬细胞瘤肾上腺外的嗜铬细胞瘤 患患者者 女女 40岁岁，无无高高血血压压家家族族史史，近近来来常常有有发发作作性性血血压压升升高高。平平时时BP130/90mmHg，无无其其它它体体征征，血血生生化化检检查查均均在在正正常常范范围围，测测24hr 尿尿，VMA（香香草草基基苯苯乙乙醇醇酸酸）和和儿儿茶茶酚酚胺胺增增高高，怀怀疑疑有有嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤的的可可能能，腹腹部部CT见见腹腹后后壁壁有有一一肿肿物物（如如图图），同同位位素素腹腹部部扫扫描描也也见见腹腹后后壁壁有有一一肿肿物物（如如图图），而而肾肾上上腺腺正正常常。用用和和
13、阻阻滞滞剂剂可可控控制制血血压压。手手术术切切除除肿肿块块，证证实实为为嗜嗜铬铬细细胞胞瘤（如图）。瘤（如图）。现在学习的是第15页，共33页16腹部腹部CT显示腹后壁有一肿物显示腹后壁有一肿物现在学习的是第16页，共33页17同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位前后位后前位现在学习的是第17页，共33页18手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤现在学习的是第18页，共33页19如何筛查继发性高血压？如何筛查继发性高血压？现在学习的是第19页，共33页20继发性高血压相关病史继发性高血压相关病史v家族史家族史v发病的时间发病的时间v血压的水平血
14、压的水平v高血压的类型（持续高血压的类型（持续/阵发）阵发）v发生高血压的时间发生高血压的时间v夜尿增多夜尿增多/周期性麻痹周期性麻痹v多汗、心悸、面色苍白史多汗、心悸、面色苍白史v肾脏病史肾脏病史v贫血贫血v药物治疗反应药物治疗反应v甘草制剂、类固醇激素及避甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史孕药服用史v月经月经/发育史发育史现在学习的是第20页，共33页21继发性高血压相关体格检查继发性高血压相关体格检查v立卧位血压立卧位血压v四肢脉搏、血压四肢脉搏、血压v体形、面容、面色及体形、面容、面色及末梢温度末梢温度v皮肤、毛发、毛细血皮肤、毛发、毛细血管管v血管杂音血管杂音v心率及心脏杂音心率及心
15、脏杂音v腱反射腱反射v第二性征第二性征v眼底检查眼底检查v面面/下肢浮肿下肢浮肿现在学习的是第21页，共33页22继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查v血常规、尿常规血常规、尿常规v电解质、肝功、肾功电解质、肝功、肾功v眼底眼底v双肾双肾B B超超v心电图、心脏彩超心电图、心脏彩超现在学习的是第22页，共33页23强强 调调v血压难以控制者均应行血压难以控制者均应行RASS检查检查+肾上腺肾上腺CT：v注意有无注意有无NSAIDS/避孕药避孕药/甘草甘草/皮质激素，皮质激素，FK506等等用药史；用药史；v注意有无睡眠呼吸暂停。注意有无睡眠呼吸暂停。v建议查甲功；肥胖者应查皮质醇；建议查甲功；
16、肥胖者应查皮质醇；v建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺现在学习的是第23页，共33页24影响影响RAS系统的药物和激素系统的药物和激素 许多药物可以影响许多药物可以影响RASRAS系统调节系统调节,在测定血浆肾素和血在测定血浆肾素和血管紧张素管紧张素以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：v停用停用6 6周周:安体舒通（拮抗醛固酮作用安体舒通（拮抗醛固酮作用)雌二醇雌二醇(拟盐皮质激素样作用拟盐皮质激素样作用)现在学习的是第24页，共33页25v停用停用 2 2 周周:噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成引
17、起低钾而影响醛固酮合成)吲哚美辛吲哚美辛,赛庚啶赛庚啶(阻断血清素阻断血清素,干扰干扰ACTH)ACTH)v停用停用 1 1 周周:ACEI ACEI及钙拮抗剂及钙拮抗剂(减少醛固酮合成减少醛固酮合成,升高血钾升高血钾)拟交感神经药拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性减少血浆肾素活性)现在学习的是第25页，共33页26原醛的筛查范围应扩大到难治性高血压原醛的筛查范围应扩大到难治性高血压v传统观点认为传统观点认为,只有在高血压患者出现自发性低钾血只有在高血压患者出现自发性低钾血症和与之不相称的尿钾增多时才考虑原发性醛固酮增症和与之不相称的尿钾增多时才考虑原发性醛固酮增多症
18、的诊断多症的诊断,因而认为原发性醛固酮增多症在血压患者因而认为原发性醛固酮增多症在血压患者中的发病率还不足中的发病率还不足0.5%。v目前认为目前认为,原醛症的发病率远远高于其发现率。大量研原醛症的发病率远远高于其发现率。大量研究结果显示究结果显示,原醛症在高血压患者中的发生率高达原醛症在高血压患者中的发生率高达10%18%,且在血钾正常的高血压患者中也可高达且在血钾正常的高血压患者中也可高达9.5%。v新近多项研究显示新近多项研究显示,大部分原发性醛固酮增多症患者大部分原发性醛固酮增多症患者,特特别是早期患者并无低钾血症别是早期患者并无低钾血症,因而采用传统的筛查范围因而采用传统的筛查范围,
19、这部分人群将会漏诊这部分人群将会漏诊,从而导致了原发性醛固酮增多从而导致了原发性醛固酮增多症的检出率大大降低。症的检出率大大降低。现在学习的是第26页，共33页27v肾素血管紧张素正常值肾素血管紧张素正常值 卧位卧位 立位立位肾素肾素 ng（ml/h)0.05-0.79 0.93-6.56 AngII pg/ml 28.2-52.2 55.3-115.3醛固酮醛固酮 pg/ml 59-174 65-296醛固酮肾素比值（醛固酮肾素比值（ARR）计算方法）计算方法醛固酮醛固酮/肾素肾素=ng/dl ng/(ml/h）或或=pg/ml ng（ml/h)10现在学习的是第27页，共33页28AAR3
20、0 可疑可疑 50 诊断特异性诊断特异性 90%，如同时醛固酮，如同时醛固酮15ng/dl(150pg/ml，415.5pmol/l),诊断特异性为诊断特异性为98%假阳性假阳性:、受体阻滞剂受体阻滞剂假阴性：假阴性：ACEI、ARB、CCB、利尿剂、利尿剂螺内酯、阿米洛利：停螺内酯、阿米洛利：停4周周、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂受体阻滞剂 停停2周周现在学习的是第28页，共33页29v研究显示研究显示,受体阻滞剂、受体阻滞剂、甲基多巴和可乐定可导致甲基多巴和可乐定可导致ARR 的假阳性结果。的假阳性结果。v血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素和血管紧张
21、素受受体阻滞剂体阻滞剂(ARB)类、二氢吡啶类钙通道拮抗剂和利类、二氢吡啶类钙通道拮抗剂和利尿剂等可导致假阴性结果。尿剂等可导致假阴性结果。现在学习的是第29页，共33页30v高血压患者高血压患者PRA/PAC比值大于比值大于30(ng/dl:ng/ml/hr)为可疑为可疑,大于大于50时可诊断为原发性醛固酮增多症。时可诊断为原发性醛固酮增多症。v南京第一医院由于单位不同，直接比值大于南京第一医院由于单位不同，直接比值大于300为可为可疑，大于疑，大于500可诊断。可诊断。现在学习的是第30页，共33页31原醛的主要种类原醛的主要种类肾上腺醛固酮瘤肾上腺醛固酮瘤 65%65%85%85%(al
22、dosterone-producing adenoma,APA)特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 15%15%40%40%(idopathic hyperaldosteronism,IHA)现在学习的是第31页，共33页32立卧位试验：原理：正常人血浆醛固酮（立卧位试验：原理：正常人血浆醛固酮（Ald）受）受ACTH昼昼夜节律调节。立位夜节律调节。立位(4小时小时)，刺激，刺激RASs，Ang 增加，增加，Ald上升。上升。APA：基础：基础Ald明显增高，立位后降低明显增高，立位后降低(偶有升高偶有升高)IHA：基础：基础Ald轻度增高，立位后明显增高轻度增高，立位后明显增高 (基础值基础值33%，升幅超过正常人，升幅超过正常人)原因：对原因：对Ang 敏感性增强敏感性增强肾上腺醛固酮瘤（肾上腺醛固酮瘤（APAAPA）和）和）和）和特发性醛固酮特发性醛固酮 增增多症多症 （IHAIHA）的鉴别诊断）的鉴别诊断现在学习的是第32页，共33页感谢大家观看现在学习的是第33页，共33页