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1、自主实习申请表 池州学院同学自主实习申请表 申请人（签名）： 年 月 日 自主实习平安承诺书 池州学院 系 级 专业同学 经同意前往 进行实习，实习时间从 至 。现就自主实习期间纪律、平安等问题做出如下承诺： 1.实习期间自觉遵守池州学院各项管理规定，遵守实习单位的工作纪律和规章制度。 2.虚心求教，自觉接受实习单位指导老师的业务指导。 3.留意人身平安、财产平安。 4.遵守社会公德，遵守国家法律。 5.自觉维护池州学院声誉。 6.对实习期间发生的平安保障等问题，由本人负责。 同学本人（签字） 同学家长（签字） 年 月 日 自主实习联系函 ： 为更好地将实习工作与同学就业有机结合起来，进一步拓
2、宽同学实习渠道和择业空间，我校允许部分实习生按规定自主实习，但必需具备两个条件： 1实习单位有接受实习生实习的意向，并填写回执或出具证明； 2实习单位应根据我院实习大纲的有关要求，支配指导老师并能指导实习生完成各主要实习环节。 为了做好这项工作，请贵单位依据我院联系实习同学的详细状况，酌情考虑是否接受。假如接受，请填写好回执，由实习生带回，并作为系批准该生进行自主实习的依据。 感谢协作！ 池州学院 年 月 日 实习单位同意自主实习回执 实习单位（盖章） 年 月 日 45 其次篇：临床自主实习申请表 100字 长春医学高等专科学校 临床医学部同学自主实习申请表 说明： 1本申请一式二份，同学和临床医学部各一份。 2外地同学家长不便利来校签署看法的，可以通过电话联系确认，由本人在家长看法栏内说明“家长已同意自主实习”，由此产生的责任由个人担当。 3实习同学必需按学校的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。