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自主联系岗位实习申请表年级专业姓名性别学号手机号码家长姓名家长联系方式个人 申请申请理由签名：日期：承诺1 .在岗位实习期间，本人保证遵守国家的法律法规和实习单位的规章制度，维护学院的 形象，本人的人身财产安全由本人及家长负责。2 .岗位实习期间，本人保证严格遵守江西现代职业技术学院学生手册及学院各项规 章制度，无条件服从学院的安排，按时返校参加本学期所有课程考核，否则后果由本 人自负。3 .本人保证岗位实习的真实性，若有不实，后果自负。4 .学院将不定期考核本人的实习情况，一经发现情况不实，按学院规定处理。5 .本人保证通讯畅通，并与实训指导教师、辅导员每日汇报一次学习、生活和工作情况， 如因联系方式不明或通讯不畅通而误事，影响正常毕业，其贲任由本人承担。实习 单位 情况实习单位名称单位性质社会信用代码（组织机构代码）单位详细地址负责人联系电话家长 意见家长签名： 日期：辅导 员意 见签名： 日期：教学分院意见负责人（盖章）： 日期：注：1.本表一式三份，教务处一份，教学分院一份，学生本人一份。2.申请人必须同家长，家长要在家长意见栏签字。