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师范生自主实习申请表学院 级 班 专业注：本表一式三份，一份交实习学校，一份由学生所在学院留存，一份交教务处实践教学科。姓名性别民族学号政治面貌联系 家庭地址实习学校 地址联系人固定 （含区号）手机承诺：本人自愿参加自主实习，保证按质按量完成学习任务，实习期间自觉遵守实 习学校各项规章制度，自主实习期间本人平安责任自负。本人已阅读过XX学院教育实 习条例，同意其中的各项规定。承诺人（签字）：家长（签字）：年 月曰实习学校指导教师联系 实习学校意见经研究，同意学院学生（学号：）,自行联系到我校进行自主实习，实习时间: 年月日至一年月日。实习期间，我们将做到：一、保证实习生人身和财产平安；二、为实习生配备指导教师并给予业务指导；三、实习生实行“坐班制”，为其安排一定的教学任务，并加强管理； 四、客观、公正地为实习生进行实习鉴定。校长（签字）：学校（公章）：年 月曰辅导员意见所在学院意见（公章）