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学生自主联系实习申请表 姓名 出生日期 性别 照片 二级学院 班级 专业 联系电话 班主任及电话 父母电话 身份证号码 个人申请 实习 时间 年 月 日至 年 月 日 申请 理由 承诺书 和协议 1.在实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假。严格执行云南文化艺术职业学院学生行为规范和各项实习管理规定，遵守学校的校纪校规和实习单位的规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时与所在二级学院联系。2.在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。家长签名：学生签名：年 月 日 实习单位及联系方式 单位名称 联系人 单位地址 电话 实习单位意见 （公章）年 月 日 在外住宿地址及联系方式 详细地址 联系电话 二级学院 意见 盖章 年 月 日 教务处 意见 盖章 年 月 日 学校 意见 盖章 年 月 日 备注