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1、5 慢性阻塞性肺疾病疾病经济风险的研究现状5.1疾病经济风险疾病经济风险82是指患者及其家庭因疾病发生而引致的现时及未来的经济损失的可能性。这种经济损失并不仅限于患者及其家庭为治疗疾病而支付的现时费用，同时也包括因疾病发生而导致的患者及其家庭获取未来收入的能力的弱化及给未来经济福利带来的危害。通常采用灾难性卫生支出、致贫性卫生支出和相对风险度等为评价指标（累计构成比占80%）。5.1.1灾难性卫生支出灾难性卫生支出（Catastrophic Health Care Expenditures, CHE）83，是指在一定时间家庭必须通过降低基本生活支出才能应对的家庭成员的卫生支出。目前WHO将灾难
2、性卫生支出的标准界定为卫生支出超过基本生活支出后剩余实际收入的40%。其测量的2个基础指标是灾难性卫生支出发生率和灾难性卫生支出差距，分别被用来反映特定总体某个时期内灾难性卫生支出发生的广度和深度82。灾难性卫生支出发生率是指灾难性卫生支出的家庭占全部样本家庭的百分比，用公式可表达为：Rj=Hexp/NFexp100Rj是卫生支出占家庭非食品支出比值，Hexp是家庭平均每月支付的医药费，NFex是家庭平均每月支付的非食品费用。在此基础上，为了从不同角度评价特定群体灾难性卫生支出的深度， 又进一步衍生出了灾难性卫生支出平均差距和灾难性卫生支出相对差距等两个指标。灾难性卫生支出的平均差距(the
3、mean gap of catastrophic health expenditure, Gcat)： 是指发生灾难性卫生支出家庭 的自付费用占家庭收入的百分比， 与界定标准的差距之和，除以全部样本家庭数。反映灾难性严重程度，其公式为：平均差距 = ( 发生灾难性卫生支出家庭现金支出占家庭非食品性支出的比例 界定标准) 全部家庭数灾难性卫生支出的相对差距(the relative gap of catastrophic health expenditure，MPGcat)83： 指发生灾难性卫生支出家庭的自付费用占家庭收入的百分比， 与界定标准的差距之和， 除以灾难性卫生支出家庭数。灾难性卫生
4、支出的相对差距，反映家庭成员现金卫生支出对发生灾难性卫生支出家庭生活水平的平均打击程度，其值越大，说明卫生支出对家庭影响的严重程度越大。其公式为：相对差距 = ( 发生灾难性卫生支出家庭现金支出占家庭非食品性支出的比例 界定标准) 灾难性卫生支出家庭数随后又采用集中指数(Concentration Index, CI)来反映灾难性卫生支出在不同收入人群中的分布，以更为全面地评价灾难性卫生支出。灾难性卫生支出集中指数，用于测量灾难性卫生支出在贫富家庭之间的分布情况。灾难性卫生支出发生率集中指数若为负值，表示灾难性卫生支出多发生于贫困家庭，正值表示多发生于富裕家庭。灾难性卫生支出差距集中指数若为负
5、值，表示贫困家庭的灾难性卫生支出差距相对较大，正值则表示富裕家庭的差距相对较大。其计算公式为：C=2ucov(h,r)其中，r为收入水平排序，h为灾难性卫生支出发生情况（0或1），u为其均值。5.1.2致贫性卫生支出致贫性卫生支出（ impoverishing health care costs），是指家庭成员在支付了一定数额的卫生支出后，导致家庭陷入贫困或致使贫困家庭的贫困程度继续恶化， 该支出即为致贫性卫生支出82。 测量致贫性卫生支出的两个基础指标是贫困发生率（贫困人口在其人口总体中所占比例）和贫困总缺口（所有贫困人口消费或收入与贫困线之间的差距之和）， 通过比较卫生支出前后贫困发生率和
6、缺口的变化，即可得到这一卫生支出的致贫效果。在此基础上，为了从不同角度更为全面地评价致贫性卫生支出的发生深度， 又进一步衍生出了贫困平均缺口、贫困相对缺口和贫困标化缺口等指标； 而因病致贫家庭比重则以家庭为单位评价了致贫性卫生支出的发生广度。目前我国贫困线采用2011年国务院最新确定的每人每年2300元的标准84。5.1.3 相对风险度相对风险度（Relative Risk,RR）83是指在其他条件一定时，特定人群人均医药费是观察人群医药费的多少倍，即可理解为特定人群的疾病经济风险是目标人群（观察人群）的多少倍。其公式表达为：RR=(特定人群医疗费用/该人群人数)/(观察人群医疗总费用/观察人
7、群总数)RR 值大小反映了相对于目标人群，某一特定人群的疾病经济风险大小。 RR1,说明特定人群的疾病经济风险高于对照人群；RR=1，说明特定人群的疾病经济风险等于对照人群，RR1，说明特定人群的疾病经济风险低于对照人群。在此基础上，为了消除不同人群疾病经济风险评价中收入差异的混杂，通过结合不同人群的收入水平对相对风险度进行标化和校正，形成了校正相对风险度（Adjusted Relative Risk）。其公式表达为：校正RR=RR（全人群人均收入/特定人群人均收入）根据不同的研究需要，另外还派生出了特定人群疾病经济风险、住院就医经济风险、门诊就医经济风险和超过致贫线住院家庭相对疾病经济风险等
8、指标来从不同方面和角度描述疾病经济风险。此外，国内部分学者还采用两周患病率、两周就诊率、两周未就诊率、年住院率和年未住院率等卫生服务指标，以及门诊次均费用、住院次均费用和年人均医疗费用等卫生服务费用指标来推算特定人群的疾病经济风险，为疾病经济风险的评价维度进行了补充。5.2国外研究现状20世纪90年代，荷兰因COPD所产生的经济费用已达到其医疗支出预算的将近2%，英国关于COPD的医疗费用支出方面的研究显示其年费用高达50亿英镑85,86；20世纪初，美国关于COPD的医疗支出已高达200亿美元87。据估计在2010年里美国因COPD造成的总经济损失将达到499亿美元88 。英国的调查结果显示
9、COPD的每年直接经济负担每人平均819.42英镑，2000年西班牙COPD患者人均直接医疗费用就达到了1760美元89。在 WHO 官方公布的部分国家灾难性支出家庭中, 情况最差的是巴西,其灾难性支出家庭比例为 9. 3%90。 20世纪初，美国关于COPD的医疗支出已高达200亿美元。Rahman在91对孟加拉国的分析中指出，慢病家庭的现金卫生支占比和灾难性卫生支出发生率更高，最低收入家庭的灾难性卫生支出风险是最高收入家庭的约四倍。20032013年，欧洲国家因 COPD导致的直接费用与间接费用增加38.6亿欧元，2013年已超过1 000亿欧元92。在加拿大，每位 COPD患者个人平均总
10、费用在2 444 4 391加元，社会角度的平均总费用为 3 910 6 693加元93。在美国，每位 COPD患者比其他疾病的患者平均每年消耗成本增加2 000美元94。5.3国内研究现状学者李友卫95通过对农村慢性病经济风险及其影响因素进行研究，发现慢性病患者群的相对疾病经济风险为总样本人群的2.50倍。从2007-2009年，我国因COPD及并发疾患所产生的人均年疾病成本为45350元，约占家庭年平均收入的1/496, 97。2010年的全球疾病负担调查结果显示，我国每年因COPD造成的经济损失为84.7亿-103.2亿元98。根据北京大学对36640人次患慢性病病人的调查发现，5种常见
11、慢性病的平均直接疾病经济负担为6857.16元，慢性肺部疾病为6983.91元99 。学者李建，冯芮华100调查发现，COPD 病人的经济风险非常高，接近1/4的病人处于极高经济风险，其医疗费用超过了收入的1.2倍。学者崔颖等( 2011) 的对中国西部农村地区慢病患者的灾难性卫生支出计算结果显示，农村慢病家庭灾难性卫生支出的发生率较高，达到22.2% ( 阈值为 40% ) 101; 宛云英等( 2011) 对四川的分析表明，农村家庭灾难性卫生支出发生率为22.8% ( 阈值为 40% ) ，慢病家庭的灾难性卫生支出风险是非慢病家庭的2.29倍102。学者魏强研究发现甘肃省慢病家庭贫困发生率
12、15.26% 高于全省家庭的贫困发生率14.50%103。我国关于COPD的慢病管理的研究起步晚，还处于探索阶段。对于COPD的相关影响因素、COPD患者所面临的疾病经济风险方面的研究较少，对于慢性阻塞性肺疾病的研究还需进一步加强。6存在问题1.既往关于COPD的研究主要集中于COPD的药物治疗、基因研究等临床应用方面，关于COPD的疾病经济风险研究主要包含于对于慢病的疾病经济负担研究中，单独针对COPD患者面临的疾病经济风险研究较少。2.国内关于COPD的研究主要以整个COPD患者人群和COPD门诊或住院病人作为研究对象，而以少数民族居民作为研究对象的研究较少。3. 在世界范围内虽有大量关于
13、灾难性卫生支出（CHE）的研究，但大部分都是以整个慢病人群为研究对象而不是特定的某一民族或某一疾病。从目前研究现状来看，缺乏针对少数民族COPD患者疾病经济风险评价的相关研究。4. COPD患者患病早期无症状，得到诊断时疾病已经发展到较晚阶段，对COPD的早期预防、诊断认识较为缺乏。 7研究意义及展望老龄化进程的不断加快，促使慢性病患者的数量迅猛增长，预计到 2020 年，慢性病将成为人类致死和致残的首要原因31。而COPD是全球慢病发病与死亡主要原因，是目前惟一一个发病率和病死率在持续增高的疾病。虽然多年来, 医学对 COPD 作出了大量研究，但主要集中于COPD的发病机制、流行病学, 诊断
14、这些方面。然而从疾病经济风险角度, COPD 的相关研究较少。云南作为西南边疆高原少数民族地区, 关于COPD的患病率的调查的相关数据很少104。玉龙纳西族自治县是云南省丽江市下辖县之一，县境位于云南省西北部105。2012年，玉龙县总人口为219348人，其中少数民族188484人。少数民族中，纳西族123187人，占玉龙县总人口的56.16% 106。对云南省玉龙县纳西族进行COPD的调查，可帮助我们了解COPD在该地区的患病、知晓、治疗现状以及COPD患者所面临的疾病经济风险，从而提出相关建议。COPD 的高发病率、高死亡率、高致残率以及所带来的沉重的疾病负担，使其成为全球重要的 公共卫生问题之一。识别高危人群，开展宣传教育、肺功能筛查及咨询服务，提高个体防护意识及身体素质是 COPD 防治的关键31。目前云南省内不同地区开展的 COPD 流行情况相关研究较少，患病率1.9%6.7%不等107 - 109，且个别研究的结果仅通过调查患者自报患病获取。在 COPD 所致的经济负担方面，我国仍缺少大范围的、全面的 COPD 经济负担研究12，对慢阻肺疾病经济风险进行研究,可对降低经济负担进行有效的指导，使医疗资源能够更加合理有效地分配，帮助患者获得可及性高和可负担的医疗服务。