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1、附件1麻醉药品品、第一一类精神神药品使使用知情情同意书书麻醉药药品和精精神药品品管理条条例于于20005年111月11日实施施。为了了提高疼疼痛及相相关疾病病患者的的生存质质量，方方便患者者领用麻麻醉药品品和第一一类精神神药品(以下简简称麻醉醉和精神神药品)，防止止药品流流失，在在首次建建立门诊诊病历前前，请您您认真阅阅读以下下内容： 一、患患者所拥拥有的权权利 （一一）有在在医师、药药师指导导下获得得药品的的权利； （二二）有从从医师、药药师、护护师处获获得麻醉醉和精神神药品正正确、安安全、有有效使用用和保存存常识的的权利； （三三）有委委托亲属属或者监监护人代代领麻醉醉药品的的权利； （四
2、四）权利利受侵害害时向有有关部门门投诉的的权利。受理投诉诉卫生行行政主管管部门： 电话话： 二、患患者及其其亲属或或者监护护人的义义务 （一一）遵守守相关法法律、法法规及有有关规定定； （二二）如实实说明病病情及是是否有药药物依赖赖或药物物滥用史史； （三三）患者者不再使使用麻醉醉和精神神药品时时，立即即停止取取药并将将剩余的的药品无无偿交回回建立门门诊病历历医院；（四）不不向他人人转让或或者贩卖卖麻醉和和精神药药品。 三、重重要提示示 （一一）麻醉醉和精神神药品仅仅供患者者因疾病病需要而而使用，其其他一切切用作他他用或者者非法持持有的行行为，都都可能导导致您触触犯刑律律或其它它法律、规规定，
3、要要承担相相应法律律责任。 （二二）违反反有关规规定时，患患者或者者代办人人均要承承担相应应法律责责任。 以上内内容本人人已经详详细阅读读，同意意在享有有上述权权利的同同时，履履行相应应的义务务。医疗机构构（章）： 患者者（家属属）签名名： 经经办人签签名： 年 月月 日 年 月 日日（说明：本同意意书一式式二份，医医疗机构构、患者者各保留留一份）-27-附件2亳州市医医疗机构构麻醉药药品、一一类精神神药品入入库验收收专用记记录表医疗机构构名称： 年凭证号品名剂型规格单位数量批号有效期生产单位位供货单位位质量情况况验收结论论验收员保管员月日附件3亳州市医医疗机构构麻醉药药品、一一类精神神药品进
4、进出库专专用记录录表医疗机构构名称：年凭证号领用部门门品名剂型规格单位数量批号有效期生产单位位发药人复核人备注此表一般放在库房或专管人处，领用人一般当时不好确定，我想改为备注可能更好。月日附件4亳州市医医疗机构构麻醉药药品、一一类精神神药品处处方登记记册（门门诊）医疗机构构名称：处方编号号处方日期期这两项调到前面可能更符合习惯患者姓名患者身份份证号病历号疾病名称称药品名称称规格用法用量量处方医师师发药人复核人取药人领取人身身份证号号附件5亳州市医医疗机构构麻醉药药品、一一类精神神药品处处方登记记册（科科室、手手术室）医疗机构构名称：处方编号号处方日期期患者姓名名患者身份份证号病历号疾病名称称药
5、品名称称规格用法用量量处方医师师科室发药人复核人附件6麻醉药品品、一类类精神药药品空安安瓿回收收记录（门门诊）医疗机构构名称：品名： 规格格：患者姓名名取药时间间数量批 号号回收时间间数量批 号号回收人备注附件7亳州市医医疗机构构麻醉药药品、一一类精神神药品空空安瓿回回收记录录（科室、手手术室）医疗机构构名称：品名： 规格格：患者姓名名领用时间间领用人数量批 号号回收时间间数量批 号号回收人备注附件8亳州市医医疗机构构麻醉药药品、一一类精神神药品空空安瓿、废废贴销毁毁记录医疗机构构（盖章章）：品 名名规 格格批 号号数量备注批准人： 批准准时间：销毁地点点：销毁方式式：销毁人： 销毁毁时间：监
6、毁人： 监毁毁时间：（本单一一式二份份，上级级卫生部部门、使使用单位位各留存存一份）附件9亳州市医医疗机构构麻醉药药品、一一类精神神药品销销毁记录录医疗机构构（盖章章）：药 品 名 称称规格单位数量生产厂家家批 号单价金额销毁原因因经办人：药剂科意意见：院领导审审批意见见：销毁地点点： 销毁方方式：销毁人： 监毁毁人：销毁时间间： 监毁时时间：（本单一一式二份份，上级级卫生部部门、使使用单位位各留存存一份）办理时间间专用病历历编号姓名性别年龄住址身份证号号临床疾病病诊断停止使用用时间注销时间间备注附件100：亳州市医医疗机构构麻醉药药品、精精神药品品专用门门诊病历历基本情情况登记记表单位名称称
7、（盖章章）：注：专用用病历编编号，由由麻精+年度（四四位数）医疗机机构印印鉴卡编编号序序列号（四四位数），报报上级卫卫生行政政部门备备案。附件111亳州市医医疗机构构麻醉药药品、精精神药品品购进/使用盘盘存专用用账簿单位名称称： 年年度：品名规格计量单位页码存放地点点最高存量量最低存量月日凭证号摘要收入/购购进数量量发出数量量结存数量注.专用用药库（柜柜）每季季度至少少盘存11次；周周转库（柜柜）每天天结算11次。附件122亳州市医医疗机构构麻醉、第第一精神神药品购购进、使使用、回回收、销销毁流程程图专人购进双人验收入专库/柜上双锁专人建账药房/临床按规定需要领取药品出库专人负责、建账专用处方发放按规定剂量调配使用专人调配专册登记药房回收专人登记专人保管药房质量管理员、主任确认签字未使用麻醉药品注射剂空安瓿废贴剂等药剂科质量管理员审核、鉴定药剂科主任审核、签字药剂科质量管理员签字医院主管领导签字特殊药品管理员存档、封存、填报增减表上报上级卫生主管部门通知特殊药品管理员、药学部质量管理员定期监督、销毁