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1、抗菌药物合理应用与分级管理第1页，此课件共34页哦指导原则指导原则涉及的范围涉及的范围主要限于治疗主要限于治疗细菌细菌、支原体支原体、衣原体衣原体、立克次立克次体体、螺旋体螺旋体、真菌真菌等病原微生物所致的感染性等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，疾病的抗菌药物，不包括不包括病毒性疾病和寄生虫病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物病的治疗药物第2页，此课件共34页哦耐药性耐药性毒副反应、变态反应毒副反应、变态反应菌群失调、二重感染和院内感染菌群失调、二重感染和院内感染资源有限，研发费用非常昂贵资源有限，研发费用非常昂贵抗菌药物摆在我们面前的问题抗菌药物摆在我们面前的问题第3页，此课件共34页哦指导
2、原则指导原则目录目录第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的基本原则基本原则第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的管理管理第三部分第三部分 各类各类抗菌药物抗菌药物的适应证及注意事项的适应证及注意事项第四部分第四部分 各类各类细菌性感染细菌性感染的治疗原则和病原的治疗原则和病原治疗治疗 4第4页，此课件共34页哦指导原则指导原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n抗菌药物抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则n抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则n抗菌药物在抗菌药物在特殊特殊病理、生理状况患者中应用
3、的病理、生理状况患者中应用的基本原则基本原则 第5页，此课件共34页哦(一一)临床临床治疗性治疗性用药的基本原则用药的基本原则n诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物n根据药敏试验结果选用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物n按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 n治疗方案治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。制定。品种选择品种选择 给药剂量给药剂量 给药次数给药次数 给药途径给药途径 疗程疗程 联合应用联合应用第6页，此课件共34页哦 一般宜用至体
4、温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。给药途径给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予
5、静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应病情好转能口服时应及早及早转为口服给药。转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）不常使用）给药疗程给药疗程第7页，此课件共34页哦抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗 凡使用一种药物能够达到治疗目的时，凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。不要使用第二种和第三种。第8页，此课件共34页哦抗菌药物的联合应用指针抗菌药物的联合应用指针 1.1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者
6、的严重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制混合感染。单一抗菌药物不能控制混合感染。3.3.单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。膜炎、败血症等）。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。如结核病、慢性骨髓炎等）。5.5.联合用药时可以减少毒性反应。联合用药时可以减少毒性反应。第9页，此课件共34页哦联合用药时宜选用具有协同或相加联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合抗菌作用的药物联合不良反应相同的药物应
7、避免联合应用不良反应相同的药物应避免联合应用为了防止二重感染，延迟耐药性的产为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过生，一般用二联即可，最多不超过三联。三联。第10页，此课件共34页哦(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则n内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药用用于于预预防防一一种种或或两两种种特特定定病病原原菌菌入入侵侵体体内内引引起起的的感感染染，可可能能有有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预预防防在在一一段段时时间间内内发发生生的的感感染染可可能能有有效效；长长期期预预防防用用药药，常常不不能能达
8、到目的达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发原发疾病不能治愈或缓解者疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或，预防用药应尽量不用或少用少用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。肾上腺皮质激素等患者。第11页，此课件共34页哦n外科手术预防用药外科手术预防用药基本原则基本原则 根据手术野有否
9、污染或污染可能，决定是否预防用药根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药1.1.清清洁手手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器/异物植入手术异物植入手术/高龄或免疫缺陷高龄或免疫缺陷者等高危人群者等高危人群2.2.清清洁-污染手染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。3.3.污染手染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。4.4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。范畴。(
10、二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则第12页，此课件共34页哦药物品种的选择药物品种的选择 视预防目的而定视预防目的而定预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。的污染菌种类选用。选用的抗菌用的抗菌药物必物必须是是疗效肯定、安全、使用方便及价格效肯定、安全、使用方便及价格相相对较低的品种。低的品种。n外科手术预防用药外科手术预防用药第13页，此课件共34页哦手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢
11、菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合
12、术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第14页，此课件共34页哦1.1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g1-2g；头孢拉定头孢拉定 1-2g1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g0.5g。3.3.对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林
13、霉素预防葡萄球内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。必要时可联合使用。4.4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第15页，此课件共34页哦给药方法给药方法 在在术前术前0.50.
14、52 2小时小时内给药，或麻醉开始时给药。内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。剂。覆盖时间覆盖时间n清洁手术：抗菌药物的清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后应包括整个手术过程和手术结束后4 4小小时，时，总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时小时，个别情况可延长至，个别情况可延长至4848小时。小时。手术手术时间较短时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前用药一次即可；的清洁手术，术前用药一次即可；n
15、清洁污染手术：清洁污染手术：预防用药时间亦为预防用药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。污染手术可依据患者情况酌量延长。对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。n外科手术预防用药外科手术预防用药第16页，此课件共34页哦(三三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则者中应用的基本原则 第17页，此课件共34页哦n基本原则基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物尽量避免使用肾毒性抗菌药物根根据据感感染染的的严严重重程程度度、病病原原菌菌种种类类及
16、及药药敏敏试试验验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物根根据据患患者者肾肾功功能能减减退退程程度度以以及及抗抗菌菌药药物物在在人人体体内内排排出出途径调整给药剂量及方法途径调整给药剂量及方法肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用第18页，此课件共34页哦n避免使用避免使用氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉）唑（静脉）n不宜选用不宜选用四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸、萘啶酸肾功能减退用药调整肾功能减退用药调整第19页，此课件共34页哦肝功能减退患者
17、抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用n主主要要由由肝肝脏脏清清除除的的药药物物，肝肝功功能能减减退退时时清清除除明明显显减减少少，但但无无明明显显毒毒性性，可可正正常常应应用用红红霉霉素素、林林可可霉霉素素、克克林林霉霉素素n药药物物主主要要经经肝肝脏脏或或有有相相当当量量经经肝肝脏脏清清除除或或代代谢谢，肝肝功功能能减减退退时时清清除除减减少少，并并可可导导致致毒毒性性反反应应氯氯霉霉素素、利利福福平平、红霉素酯化物红霉素酯化物n药药物物主主要要由由肾肾排排泄泄，肝肝功功能能减减退退不不需需调调整整剂剂量量或或稍稍微微调调整整剂剂量量 内酰胺类内酰胺类n慎用慎用林可霉素、培氟沙星、异烟
18、肼林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时避（活动性肝炎时避免）免）n避免避免红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性两性-B-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬第20页，此课件共34页哦老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用n尤尤其其是是高高龄龄患患者者接接受受主主要要自自肾肾排排出出的的抗抗菌菌药药物物时时，应应按轻度肾功能减退情况减量给药按轻度肾功能减退情况减量给药正常治疗量的正常治疗量的2/32/31/21/2n宜选用毒性低并具宜选用毒性低并具杀菌杀菌作用的抗菌药物作用的抗菌药物青青霉霉素素类类、头头
19、孢孢菌菌素素类类等等内内酰酰胺胺类类为为常常用药物用药物应尽可能避免使用应尽可能避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素有明确指征应在严密观察下使用，使给药有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化方案个体化第21页，此课件共34页哦新生儿和小儿患者抗菌药物的应用新生儿和小儿患者抗菌药物的应用生理特点：生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差乏，肾清除率较差n避免应用毒性大的抗菌药物避免应用毒性大的抗菌药物u避免应用或避免应用或禁用禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物可能发生严重不良反应的抗
20、菌药物 氯氯霉霉素素、磺磺胺胺药药、喹喹诺诺酮酮类类、四四环环素素类类、氨氨基基糖糖苷苷类、万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类类、万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类u主主要要经经肾肾排排出出的的青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等内内酰酰胺胺类类药药物物需需减量应用，以防蓄积中毒减量应用，以防蓄积中毒u应用时应按应用时应按日龄日龄调整给药方案调整给药方案第22页，此课件共34页哦妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用n需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响n对对胎胎儿儿有有致致畸畸或或明明显显毒毒性性作作用用者者，如如四四环环素素、喹喹诺诺酮酮类，妊娠期避
21、免应用类，妊娠期避免应用n对对母母体体和和胎胎儿儿均均有有毒毒性性作作用用者者，如如氨氨基基糖糖苷苷类类，万万古古霉霉素素等等，妊妊娠娠期期避避免免应应用用；确确有有应应用用指指征征时时，须须在在血血药药浓浓度度监监测测下下使使用用，以保证用药安全有效，以保证用药安全有效n药药毒毒性性低低，对对胎胎儿儿及及母母体体均均无无明明显显影影响响，也也无无致致畸畸作作用用者者，妊妊娠娠期期感感染染时时可可选选用用。青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等内内酰酰胺胺类类和磷霉素等均属此种情况和磷霉素等均属此种情况第23页，此课件共34页哦FDA对药物的妊娠危险性分级标准对药物的妊娠危险性分级标准 A
22、级级：在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性安全使用安全使用B级级：在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 慎用慎用C级级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性益大于危险性 充分权衡利弊充分权衡利弊D级级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。权衡权衡风险，严密观察风险，严密观察X级级：对人类致畸，危
23、险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益禁用禁用第24页，此课件共34页哦常见抗菌药物的分级常见抗菌药物的分级第25页，此课件共34页哦哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用n药药物物可可自自乳乳汁汁分分泌泌，无无论论乳乳汁汁中中药药物物浓浓度度如如何何，均均存存在在对对乳乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应儿潜在的影响，并可能出现不良反应n哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳第26页，此课件共34页哦指导原则指导原则第二部分第二部分抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第27页，此课件共34页哦一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管
24、理n各医疗机构应各医疗机构应结合本机构实际结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制非限制使用、限制使用与特殊使用使用与特殊使用三类进行分级管理。三类进行分级管理。第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第28页，此课件共34页哦n分级原则分级原则非限制使用非限制使用 安全、有效、不宜耐药，价格低廉安全、有效、不宜耐药，价格低廉限制使用限制使用 疗效、安全、耐药、价格方面较非限存在局限性
25、疗效、安全、耐药、价格方面较非限存在局限性特殊使用特殊使用不良反应明显，不宜随意使用不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；尚较少或并不优于现用药物者；价格昂贵价格昂贵 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第29页，此课件共34页哦第30页，此课件共34页哦分级管理办法分级管理办法n临临床床选选用用抗抗菌菌药药物物应应遵遵循循指指
26、导导原原则则，参参照照“各各类类细细菌菌性感染的治疗原则及病原治疗性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物选用药物n对轻度与局部感染患者：首先选用对轻度与局部感染患者：首先选用非限制非限制使用抗菌药物；使用抗菌药物；n严严重重感感染染、免免疫疫功功能能低低下下者者合合并并感感染染或或者者病病原原菌菌只只对对限限制制使使用用级抗菌药物敏感时，可选用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级限制使用级抗菌药物抗菌药物n特殊使用抗菌特殊使用抗菌药物的选用应从严控制药物的选用应从严控制第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第31页，此课件共34页哦 分级管理办法分级管理办法n初级专业技术职
27、务初级专业技术职务-非限制使用非限制使用抗菌药物抗菌药物n中级以上专业技术职务中级以上专业技术职务-限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n具有具有严格临床用药指征或确凿依据严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会，经抗感染或有关专家会诊同意，具有诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医师高级专业技术职务任职资格医师签名签名-特特殊使用殊使用抗菌药物，抗菌药物，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于于1 1天用量天用量特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗
28、菌药物临床应用的管理第32页，此课件共34页哦归为“特殊使用特殊使用”的抗菌的抗菌药物物n第四代第四代头孢菌素：菌素：头孢吡吡肟、头孢匹匹罗、头孢噻利；利；n碳青霉碳青霉烯类抗菌抗菌药物物：亚胺培南胺培南/西司他丁西司他丁、美、美罗培南、帕尼培南培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等;n糖糖肽类与噁与噁唑酮类抗菌抗菌药物：物：万古霉素、万古霉素、去甲基去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺胺；n抗真菌抗真菌药物物：卡泊芬：卡泊芬净，米卡芬，米卡芬净，伊曲康伊曲康唑（口服（口服剂、注射、注射剂），伏立康），伏立康唑（口服（口服剂、注射、注射剂），），两性霉素
29、两性霉素B B含脂制含脂制剂等。等。n单酰胺菌素胺菌素类：氨曲南氨曲南第33页，此课件共34页哦二、病原微生物检测二、病原微生物检测n各各级级医医院院应应重重视视病病原原微微生生物物检检测测工工作作，切切实实提提高高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果n三三级级医医院院必必须须建建立立符符合合标标准准的的临临床床微微生生物物实实验验室室并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查n二二级级医医院院应应创创造造和和逐逐步步完完善善条条件件，在在具具备备相相应应的的专专业业技技术术人人员员及及设设备备后后，也也应应建建立立临临床床微微生生物物实实验室验室第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第34页，此课件共34页哦