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1、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭第1页，此课件共47页哦肾脏结构肾脏结构 Prowle,J.R.et al.Nat.Rev.Nephrol.6,107115(2010)Prowle,J.R.et al.Nat.Rev.Nephrol.6,107115(2010)第2页，此课件共47页哦急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于低于正常的正常的50%，血，血BUN，肌酐迅速升高，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平
2、衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现现Ccr较基础值急剧下降较基础值急剧下降15%。第3页，此课件共47页哦AKIAKI的定义的定义2005 年年,急性肾损伤网络急性肾损伤网络(acute kidney injury network,AKIN)于荷兰阿姆斯于荷兰阿姆斯特丹召开了急性肾衰竭研讨会，建议将特丹召开了急性肾衰竭研讨会，建议将ARFARF改名为改名为AKI。AKIN将将AKI定义为定义为:病程在病程在3个月以内，个月以内，包括血、尿、组织学及影像学检查所见的肾包括血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。脏结构与功能的异常。AKI的诊断
3、标准为的诊断标准为:肾功能在肾功能在48 h内突然减退内突然减退,表现为至少两次血肌表现为至少两次血肌 酐升高酐升高的绝对值的绝对值26.5mol/L;或血肌酐较基础值升高或血肌酐较基础值升高50%;或尿量或尿量1.02050020308201颗粒管型颗粒管型1.0104012031第18页，此课件共47页哦AKIAKI的分期诊断标准的分期诊断标准分期分期血清肌酐标准血清肌酐标准尿量标准尿量标准1期期绝对升高绝对升高26.5mol/L或相对升高或相对升高50%0.5ml/(Kgh)(时间时间6h)2期期相对升高相对升高200%-300%0.5ml/(Kgh)(时间时间12h)3期期相对升高相对
4、升高300%或在或在353.6 mol/L基础上再基础上再急性升高急性升高44.2 mol/L少尿少尿0.5ml/(Kgh)24h或无尿或无尿0.3 ml/(Kgh)12hInt J Artif Organs,2007,30(5):373-376.2002 年急性透析质量倡议组年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了制定了ARF的的 RIFLE 分级诊断标准。分级诊断标准。第19页，此课件共47页哦 肾前性肾前性ARF治疗策略治疗策略血管内血容量减少血管内血容量减少治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因输血、等渗盐水或其他等渗液输血、等渗盐水或其他等渗液葡萄糖，适于
5、高血钠者葡萄糖，适于高血钠者第三间隙的丢失第三间隙的丢失总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性有进一步造成肾前性ARF危险性危险性治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。第20页，此课件共47页哦肾前性肾前性ARF 有效血容量减少有效血容量减少心衰造成心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量需要减少后负荷和增加心输出量通
6、过静脉扩张剂通过静脉扩张剂(如硝普钠如硝普钠)减少前负荷减少前负荷使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分通过减少左室容量和舒张末压改善心功能通过减少左室容量和舒张末压改善心功能心肌收缩药直接刺激心肌心肌收缩药直接刺激心肌ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷和其他血管扩张剂减少前负荷第21页，此课件共47页哦肾前性肾前性ARF肾脏代偿功能受损肾脏代偿功能受损(肾血流量自身调节受损肾血流量自身调节受损)肾血流量自身调节，肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩张和出球小动脉收缩代偿性减轻低血容量，增加球内压代偿性减轻低血容量，增加
7、球内压NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机受体拮抗剂使代偿机制受损制受损慎重用药慎重用药第22页，此课件共47页哦肾前性肾前性ARF严重血管收缩严重血管收缩肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等致等致肾血管收缩，严重者致缺血性肾血管收缩，严重者致缺血性ATN目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用低剂量低剂量dopamine(13 g/min.kg)治疗效果不明显治疗效果不明显预防预防治疗原发病治疗原发病 上述药物应用情况下避免低血容量上述药物应用情况下避免低血容量检测调整有关药物剂量
8、检测调整有关药物剂量避免过高血钙避免过高血钙ET-1拮抗剂拮抗剂第23页，此课件共47页哦AKIAKI的治疗的治疗的治疗的治疗液体管理液体管理液体管理液体管理维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗药物治疗药物治疗血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换免疫吸附免疫吸附非替代治疗非替代治疗非替代治疗非替代治疗替代治疗替代治疗替代治疗替代治疗第24页，此课件共47页哦AKIAKI的预防的预防l一级预防:是指原有或无慢性肾脏病患者，没有AKI的证据时，降低AKI发生率的临床措施。lADQI 2004年在意大利V
9、icenza举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下：尽可能避免使用肾毒性药物；早期积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI(D级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病(CIN)的发生率(I、B级)，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水(、C级)，但口服效果差(C级)；危重患者预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液(A级)；及时有效的ICU复苏可以降低ARF/AKI的发生率。通过回顾文献和专家讨论，一致认为目前并无药物可用于预防ARF/AKI，甚至有些药物还可加重
10、病情。第25页，此课件共47页哦AKIAKI的预防的预防l二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。lADQI临床建议和指南如下：必须避免低血压，维持心输出量、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选去甲肾上腺素；选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。第26页，此课件共47页哦药物治疗药物治疗改善肾脏灌注；调节肾脏病理生理学机制。第27页，此课件
11、共47页哦改善肾脏灌注改善肾脏灌注扩容、收缩血管药物、升压药物扩容、收缩血管药物、升压药物：可通过扩容改善低血容量状态。脓毒症相关性AKI中大剂量应用血管升压药物证实有益。选择性肾血管舒张药物选择性肾血管舒张药物：肾脏剂量的多巴胺在应用的最初几天能够增加尿量但不能改善肾脏功能，甚至肾脏剂量的多巴胺会恶化AKI患者的肾脏灌注。前列腺素前列腺素：主要应用于造影剂性肾病，静脉应用前列腺素E和前列环素可以减缓造影剂所致的血肌酐的升高。大剂量应用所致的主要不良反应如低血压、面部潮红和恶心限制了此类药物的应用。利钠肽：利钠肽：通过扩张入球小动脉增加肾脏血流进而增加肾小球滤过率和尿钠排出。有关前利钠肽（AN
12、P）应用于人类研究可以降低缺血性肾衰或肝脏移植后AKI的血肌酐浓度仍存在争议，但是大型随机对照研究发现无论是非少尿型还是少尿型急性肾小管坏死应用前利钠肽均无效。第28页，此课件共47页哦调节肾脏病理生理学机制调节肾脏病理生理学机制袢利尿剂袢利尿剂降低氧耗；N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 、甘露醇、甘露醇 、硒、硒 清除氧自由基；细胞活性因子细胞活性因子：胰岛素样生长因子1、上皮细胞成长因子、肝细胞生长因子促进肾脏的再生和修复。挥发性麻醉剂，促红细胞生成素，腺苷受体兴奋剂及拮抗剂及干细胞治挥发性麻醉剂，促红细胞生成素，腺苷受体兴奋剂及拮抗剂及干细胞治疗疗目前仍处于实验研究阶段。药物治疗效果欠佳，从
13、目前数据来看不做为推荐！药物治疗效果欠佳，从目前数据来看不做为推荐！第29页，此课件共47页哦速尿动物试验证实可明显改善动物试验证实可明显改善ARF时的时的GFR用量：用量：200400mgNS 100ml，静点，静点，4mg/分，总量分，总量1g/day作用时间作用时间开始时间：开始时间：3060分钟分钟高峰时间：高峰时间：12小时小时维持时间：维持时间：68小时小时适应症适应症 大剂量有肾毒性大剂量有肾毒性预防预防ARF发生发生使少尿型使少尿型ARF变为非少尿型变为非少尿型鉴别肾前与肾性鉴别肾前与肾性ARF第30页，此课件共47页哦甘露醇（mannitol)肾脏保护作用肾脏保护作用渗透性扩
14、容，降低血粘稠度，预防髓质微循环渗透性扩容，降低血粘稠度，预防髓质微循环中中RBC聚集，保持和恢复聚集，保持和恢复RBF细胞外液扩容，预防内皮、小管上皮及间质水细胞外液扩容，预防内皮、小管上皮及间质水肿，肾小管阻力减轻肿，肾小管阻力减轻利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物质利尿清除毒素及氧自由基等有害物质第31页，此课件共47页哦甘露醇（mannitol)应用方法应用方法利尿：利尿：12g/kg，20%溶液溶液250ml静点，维持尿量静点，维持尿量3050ml/hr鉴别肾前性和肾性少尿：鉴别肾前性和肾性少尿：0.2g/kg，20%溶液溶
15、液75100ml，35分钟点完，用药后分钟点完，用药后23小时，尿量小时，尿量310 mOsm/kg.H2O,渗透间隙渗透间隙50 mOsm/kg.H2O渗透间隙渗透间隙=测出的渗透压测出的渗透压计算出的渗透压，正常值计算出的渗透压，正常值010。计算的渗透压计算的渗透压=2（Na+k)+BUN+血糖血糖血甘露醇浓度血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙渗透间隙1820.1甘露醇浓度甘露醇浓度1000mg/dl，血管收缩，血管收缩第33页，此课件共47页哦ARF/AKI非替代治疗非替代治疗饮食饮食热量：热量：3035kCal/kg.d蛋白质：高生物效价，蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.d维持
16、水平衡维持水平衡少尿期严格控制入水量少尿期严格控制入水量24小时补液量显性失水不显性失水内生水小时补液量显性失水不显性失水内生水不显性失水：每日呼吸不显性失水：每日呼吸400500m 皮肤：皮肤：300400ml内生水：食物氧化，蛋白内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪，脂肪1.07ml/g，糖，糖0.55ml/g临床判断临床判断 体重增加体重增加0.5kg/d 皮下水肿或脱水情况皮下水肿或脱水情况 无失盐性低血钠无失盐性低血钠 非感染性的心率快、高血压、呼吸快非感染性的心率快、高血压、呼吸快 X线肺淤血表现线肺淤血表现 测中心静脉压及心脏内压力测中心静脉压及心脏内压力第34页，此课件
17、共47页哦ARF/AKI非替代治疗非替代治疗防治高血钾防治高血钾10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml25%葡萄糖葡萄糖200ml+胰岛素胰岛素1020U 5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml钠或离子交换树脂钠或离子交换树脂1520克克+25%山梨醇糖山梨醇糖100ml，每，每日日34次口服次口服限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒5%碳酸氢钠碳酸氢钠100150ml血浆实际碳酸氢根血浆实际碳酸氢根15mmol/L预防和治疗感染预防和治疗感染第35页，此课件共47页哦ARF/AKI营养治疗营养治疗目的目的 提供足够的蛋白质、热量，减少内源性
18、蛋提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋 白分解白分解，促使伤口愈合，促使伤口愈合 减少感染等并发症减少感染等并发症无分解代谢状态或非透析患者（无分解代谢状态或非透析患者（UNA5克克/天）天）营养不良、透析病人营养不良、透析病人蛋白质：蛋白质：1.01.2g/kg.d严重分解代谢，热量需严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d胃肠外营养胃肠外营养氨基酸：氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA)可加用支链氨基酸可加用支链氨基酸第37页，此课件共47页哦ARF/AKI替代治疗替代治疗（RRT）间歇性血液透析间歇性血液透析（IHD）：3-4小时/天。连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗
19、（CRRT）：每天连续24小时或接近24小时。CVVH CVVH CVVHD CVVHD CVVHDF CVVHDF HVHF HVHFCAVHCAVHDFA-V SCUFV-V SCUFCAVHD治疗模式治疗模式第38页，此课件共47页哦ARF/AKI替代治疗替代治疗血液透析血液透析何时开始何时开始早期开始，可改善早期开始，可改善ARF预后预后透析方式的选择透析方式的选择个体化个体化医生经验医生经验透析剂量透析剂量第39页，此课件共47页哦血液透析开始时机血液透析开始时机BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl),Scr442 mol/L(5mg/dl)急性肺水肿急性肺水肿高
20、血钾，高血钾，6.5mmol/L高分解代谢状态高分解代谢状态Scr1.5mg/d,BUN25mg/d,K1mmol/d,UA1.5mg/d无尿无尿2天或少尿天或少尿4天以上天以上CO2CP400ml/d是一个有效的指征。对AKI 患者何时开始肾脏替代治疗尚未达成一致意见。近年越来越多的研究提示,早期开始（I期或II期）CRRT 治疗可改善危重患者的预后，而在期选择RRT则难以改善预后。但既往对早期肾脏替代治疗量化的标准还没有一致的观点。IVOIRE 研究是以RIFLE 分层系统中I 期为早期标准来干预的。何时终止取决于为何开始！何时终止取决于为何开始！第43页，此课件共47页哦CRRT与血液透
21、析的比较血液透析CRRT血流动力学的稳定性水的清除代酸的纠正营养支持溶质清除率小分子（分子量500）血管通路的并发症对抗凝的需要复杂性第44页，此课件共47页哦危重病人伴有危重病人伴有AKI时选择模式的建议时选择模式的建议 title:Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient题目：在危重病人伴急性肾损伤时题目：在危重病人伴急性肾损伤时CRRT优于优于IHDAUTHOR:Claudio RoncoRESOURCE:Nat
22、ure Clinical Practice Nephrology(2007)3,118-119TITLE:Continuous dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient题目：在危重病人伴有急性肾损伤时题目：在危重病人伴有急性肾损伤时CRRT并不优于并不优于IHDAUTHOR:Jonathan Himmelfarb RESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology(2007)3,120-121建
23、议：建议：1、根据治疗目的，选择治疗模式；、根据治疗目的，选择治疗模式；2、危重患者最好采用、危重患者最好采用CRRT，轻症患者可考虑，轻症患者可考虑IHD；3、对、对IHD进行技术上的改良之后，其耐受性和疗效可直逼进行技术上的改良之后，其耐受性和疗效可直逼CRRT。4、根据国情，应考虑患者经济状况！、根据国情，应考虑患者经济状况！第45页，此课件共47页哦 腹膜透析腹膜透析不用透析机不用透析机不需要建立不需要建立A-V脉脉内瘘内瘘能保持血流动力学能保持血流动力学稳定稳定第46页，此课件共47页哦替代治疗替代治疗替代治疗本身并不能促进肾脏的功能恢复替代治疗本身并不能促进肾脏的功能恢复替代治疗方式及透析程度对预后的影响也替代治疗方式及透析程度对预后的影响也不肯定不肯定开始替代治疗的绝对指征开始替代治疗的绝对指征尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）酸中毒酸中毒高血钾高血钾难治性容量超负荷难治性容量超负荷第47页，此课件共47页哦