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1、急性急性肾肾衰竭衰竭 Acute renal failure,ARF肾内科 何娅妮急性肾衰竭（急性肾衰竭（Acute Renal FailureAcute Renal Failure，ARFARF）各种原因导致肾小球滤过功能在短期内急剧下降，由此引起机各种原因导致肾小球滤过功能在短期内急剧下降，由此引起机体水电解质和酸碱平衡紊乱、代谢产物蓄积的临床综合征体水电解质和酸碱平衡紊乱、代谢产物蓄积的临床综合征;或在慢性肾功能衰竭的基础上出现或在慢性肾功能衰竭的基础上出现CcrCcr较基础值急剧下降较基础值急剧下降15%15%。ARFARF死亡率仍高达死亡率仍高达50-70%50-70%，早期诊断，及
2、时治疗是决定预后的关，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。键。传统定义国际肾脏病顾问委员会提出新的概念国际肾脏病顾问委员会提出新的概念急性肾脏损害（急性肾脏损害（Acute Kidney Injury,AKIAcute Kidney Injury,AKI）是一种由多种治病因素导致的，在不同的病理生是一种由多种治病因素导致的，在不同的病理生理背景下发生的复合性的功能紊乱。临床表现多理背景下发生的复合性的功能紊乱。临床表现多样化，从轻微样化，从轻微SCrSCr增加到少尿性肾衰竭。增加到少尿性肾衰竭。JASNJASN，20052005；1616：18861886急性肾衰竭急性肾衰竭 ARF肾前性（肾
3、前性（3060%)肾性（肾性（2040%)肾后性（肾后性（110%)肾小球肾炎肾小球肾炎间质性肾炎间质性肾炎血管疾病血管疾病肾小管坏死肾小管坏死中毒中毒沉着物沉着物缺血缺血肾前性肾前性ARF病因病因 血管内血容量减少血管内血容量减少低心输出量性心脏疾病低心输出量性心脏疾病全身血管阻力下降全身血管阻力下降严重肾血管收缩严重肾血管收缩肾前性肾前性ARF病因病因n血管内血容量减少血管内血容量减少n出血出血n细胞外液消耗细胞外液消耗n胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流引流n肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮
4、质功能不全肾上腺皮质功能不全n皮肤丢失：烧伤皮肤丢失：烧伤n细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压病致门脉高压肾前性肾前性ARF病因病因n低心输出量性心脏疾病低心输出量性心脏疾病n心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常n心包填塞心包填塞肾前性肾前性ARF病因病因n全身血管阻力下降全身血管阻力下降n败血症败血症n药物：降低后负荷药物，降血压药药物：降低后负荷药物，降血压药
5、n严重肾血管收缩严重肾血管收缩n药物：药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素，环胞菌素，二性霉素Bn败血症败血症n肝肾综合征肝肾综合征n应激状态：全麻，手术应激状态：全麻，手术肾前性肾前性ARF病因病因肾性肾性ARF病因病因n闭塞性肾血管疾病闭塞性肾血管疾病n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n栓塞性栓塞性/血栓性疾病血栓性疾病n壁间动脉瘤壁间动脉瘤n肾静脉血栓肾静脉血栓n肾小球及小血管疾病肾小球及小血管疾病n急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎nRPGSn溶血性尿毒素综合征溶血性尿毒素综合征n恶性高血压恶性高血压n硬皮病硬皮病n妊娠肾病妊娠肾病n间质疾病间质疾病n急性间质性肾炎急性间质性肾炎n感染，过敏，药物
6、感染，过敏，药物n小管疾病小管疾病n急性肾小管坏死急性肾小管坏死n缺血缺血n肾毒性肾毒性n抗菌素，抗肿瘤药物抗菌素，抗肿瘤药物n环胞菌素，环胞菌素，NSAIDs，造，造影剂影剂n色素尿色素尿n肌红蛋白尿，血红蛋白肌红蛋白尿，血红蛋白尿尿n急性小管内梗阻急性小管内梗阻n结晶：尿酸，结晶：尿酸，MTX，磺胺，磺胺n管型：多发性骨髓瘤管型：多发性骨髓瘤肾后性肾后性ARF病因病因n肾盂和输尿管肾盂和输尿管n肾内梗阻肾内梗阻n石头石头n血凝块血凝块n乳头肌坏死脱落乳头肌坏死脱落n恶性病变恶性病变n肾外梗阻肾外梗阻n恶性肿瘤恶性肿瘤n后腹膜纤维化后腹膜纤维化n结扎术结扎术n膀胱膀胱n前列腺增生前列腺增生/
7、肿瘤肿瘤n膀胱癌膀胱癌n结石结石n神经性膀胱神经性膀胱n尿道尿道n狭窄狭窄n包茎包茎 ATN ATN肾毒性急性肾功能衰竭肾毒性急性肾功能衰竭n高渗透压状态：右旋糖，甘露醇高渗透压状态：右旋糖，甘露醇n肾前状态：利尿剂，白细胞介素，肾前状态：利尿剂，白细胞介素，CEIs，抗高血压药，抗高血压药n小管毒性小管毒性n直接毒性直接毒性n氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷咪，造影剂，二性霉素，重金属咪，造影剂，二性霉素，重金属n小管肿胀小管肿胀n免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇n内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂
8、霉素，可卡因，雌激素，内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁奎尼丁 肾毒性急性肾功能衰竭肾毒性急性肾功能衰竭n血管反应性改变血管反应性改变n入球小动脉收缩：入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素，造影剂，二性霉素n出球小动脉扩张：出球小动脉扩张：CEIs，血管紧张素，血管紧张素II受体阻断剂受体阻断剂n结晶尿：磺胺嘧啶，结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制剂酶抑制剂n肾小球病：金，青霉氨，肾小球病：金，青霉氨，NSAIDs，其他，其他n间质性肾炎：多种病因间质性肾炎：多种病因n色素尿色素尿n肌红蛋白尿：多种病因肌红蛋
9、白尿：多种病因n血红蛋白尿：多种病因血红蛋白尿：多种病因 导致导致ATN的内源性肾毒素的内源性肾毒素 横纹肌溶解致肌红蛋白尿横纹肌溶解致肌红蛋白尿溶血致血红蛋白尿溶血致血红蛋白尿尿酸产生增加致高尿酸尿症尿酸产生增加致高尿酸尿症 导致导致ATN内源性肾毒素内源性肾毒素n横纹肌溶解致肌红蛋白尿横纹肌溶解致肌红蛋白尿n肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温n肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼n肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）血栓，栓塞，分流）n代谢紊乱：低钾，低磷
10、，高或低镁，糖尿病酮中毒，代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒，高渗状态高渗状态n感染：流感，军团病，破伤风感染：流感，军团病，破伤风n毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯n药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因n免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎n遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等 导致导致ATN的内源性肾毒素的内源性肾毒素n溶血致血红蛋白尿溶血致血红蛋白尿n免疫性：输血反应免疫性：输血反应n感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇
11、咬伤n药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁n遗传性疾病：葡萄糖遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿发性睡眠性血红蛋白尿n机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微血管溶血性贫血，蒸馏水血管溶血性贫血，蒸馏水 导致导致ATN的内源性肾毒素的内源性肾毒素n尿酸产生增加致高尿酸尿症尿酸产生增加致高尿酸尿症n原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症磷酸核糖转移酶缺乏症n继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治
12、疗继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗（淋巴细胞增生或骨髓增生）（淋巴细胞增生或骨髓增生）n其他：其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的除尿酸以外的物质除尿酸以外的物质内源性毒素内源性毒素n肌红蛋白肌红蛋白尿与血浆中尿与血浆中-球蛋白疏松结合后，球蛋白疏松结合后，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌含肌红蛋白含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白，产生，血浆中肌红蛋白，产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性毒性n血红蛋白血红蛋白n临床表现临床表现n血红蛋白血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，溶
13、血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多（多尿，少尿，高分解型），尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高升高n肌红蛋白尿肌红蛋白尿ATNn肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫n肌红蛋白尿，酱油尿，潜血肌红蛋白尿，酱油尿，潜血nARF多为少尿高分解型，多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分升高，部分Ca下降下降n血清肌酶升高血清肌酶升高内源性毒素内源性毒素色素尿色素尿n诊断诊断n病因病因n酱油尿，潜血酱油尿，潜血nARF，K，P，UA升高升高n结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿n治疗治疗n甘露醇冲击甘露醇冲击n碱化尿液，为宜碱化尿液，为宜n纠正血容量不足及电解质紊
14、乱纠正血容量不足及电解质紊乱nARF治疗治疗n病因治疗病因治疗ARF发病机理发病机理n肾内血流动力学变化肾内血流动力学变化n肾小管细胞损伤肾小管细胞损伤急性肾功能衰竭发生机制新认识n血管内皮细胞功能障碍Endothelial dysfunctionn炎症反应 Inflammatory reactionARF内皮细胞损伤诱因：缺氧，缺血/再灌注、细菌毒素 病毒，炎症因子，补体成分形态学改变：内皮细胞间紧密连接受损 内皮细胞肿胀，空泡变性 内皮细胞坏死，脱落急性肾损伤肾小管细胞能量代谢变化 起始阶段 ATP缺乏启动细胞氧应急和细胞死亡途径 发展阶段 缺血再灌注促进氧应急和细胞死亡途径的进行，导致细
15、胞凋亡和 氧化损伤起始阶段细胞亚致死性损伤 刷状缘丢失、细胞极性和骨架破坏发展阶段细胞死亡 脱落 管腔赌塞、炎症反应维持阶段 细胞死亡和再生并存。细胞再生是健存肾小管上皮细胞的分化增殖干细胞和祖细胞在其中也扮演重要角色。急性肾损伤肾小管细胞结构的变化急性肾损伤肾小管细胞结构的变化ARF病理表现病理表现n中毒型中毒型n近曲小管近曲小管n坏死多累及细胞本身坏死多累及细胞本身n小管基膜完整小管基膜完整n缺血型缺血型n叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端小管和远端小管n病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管病变分布不均匀，严重波及肾小管
16、各段及集合管n基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生医源性急性肾衰竭医源性急性肾衰竭nHospital-acquired ARFn直接造成的原因直接造成的原因n肾前性肾前性n细胞外液容量不足细胞外液容量不足n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n肾毒性物质肾毒性物质n严重感染严重感染n败血症等败血症等ARF的一般危险因素的一般危险因素n肾脏低灌注肾脏低灌注n血容量减少血容量减少n心输出量减少心输出量减少n全身血管扩张全身血管扩张n败血症败血症n高龄高龄n接触多种肾毒性接触多种肾毒性物质物质n慢性疾病慢性疾病n心脏疾病心脏疾病n肾功能衰竭肾功能衰竭n肝脏疾病肝脏
17、疾病n高血压高血压n外周血管疾病外周血管疾病n糖尿病糖尿病院内获得性院内获得性ARFARF的危险因素的危险因素基础危险 临床情况 肾毒性药物高龄高龄 脓毒血症脓毒血症 造影剂造影剂糖尿病糖尿病 低血压低血压/休克休克 抗生素抗生素CKD CKD 容量耗损容量耗损 化疗药物化疗药物心衰心衰 横纹肌溶解横纹肌溶解 NSAIDsNSAIDs肝衰肝衰 心血管手术心血管手术男性男性 肾外实质器官移植肾外实质器官移植种族和遗传变异种族和遗传变异 腹腔综合征腹腔综合征低蛋白血症低蛋白血症 机械通气机械通气 动脉血管疾病动脉血管疾病诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n病史病史n肾前性，肾性，肾后性肾前性，肾性，肾后
18、性n低血容量及其原因低血容量及其原因n药物史药物史n发病前近况发病前近况n体检体检n尿量及常规尿量及常规n尿指数尿指数n肾活检及其他必要的检查肾活检及其他必要的检查早期发现、早期诊断早期发现、早期诊断2005年9月由ISN、ASN、NKF及急诊医学专业全球专家组成的急性肾损害专家组（AKIN）关于AKI定义和分级的讨论结果：AKI的定义：病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。AKI的诊断标准：48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mol/L)或较原水平增高50，或（和）尿量减少至50 尿量200300 尿量300 或4mg/dl 尿量50020308201颗
19、粒管型颗粒管型4012031 ATN临床表现分期临床表现分期n少尿期少尿期n非少尿型非少尿型ATNn多尿期多尿期n多尿早期多尿早期n多尿后期多尿后期n恢复期恢复期 ATN分期分期n发展期发展期n此期长短取决于不同的病因此期长短取决于不同的病因n临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征毒症症状和体征n维持期维持期n每日尿量通常在每日尿量通常在50400ml之间，平均为之间，平均为1014天，其天，其范围从几小时至几个月不等，也可无少尿范围从几小时至几个月不等，也可无少尿n可有进行性氮质血症可有进行性氮质血症n恢复期恢复期n尿量逐渐
20、恢复正常尿量逐渐恢复正常 肾前性肾前性ARF治疗策略治疗策略n血管内血容量减少血管内血容量减少n治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因n输血、等渗盐水或其他等渗液输血、等渗盐水或其他等渗液n葡萄糖，适于高血钠者葡萄糖，适于高血钠者n第三间隙的丢失第三间隙的丢失n总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性有进一步造成肾前性ARF危险性危险性n治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相治疗目的：在注意细胞外液至血管内
21、液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。肾前性肾前性ARFn 有效血容量减少有效血容量减少n心衰造成心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量需要减少后负荷和增加心输出量n通过静脉扩张剂通过静脉扩张剂(如硝普钠如硝普钠)减少前负荷减少前负荷n使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分n通过减少左室容量和舒张末压改善心功能通过减少左室容量和舒张末压改善心功能n心肌收缩药直接刺激心肌心肌收缩药直接刺激心肌nACEI和其他血管扩张剂减少前负荷和其他血管扩张剂减少前负荷肾前性肾前性ARFn肾脏代偿功能受损肾脏代偿功能受损n(肾血
22、流量自身调节受损肾血流量自身调节受损)n肾血流量自身调节，肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩张和出球小动脉收缩n代偿性减轻低血容量，增加球内压代偿性减轻低血容量，增加球内压nNSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受受体拮抗剂使代偿机制受损损n慎重用药慎重用药肾前性肾前性ARFn严重血管收缩严重血管收缩n肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATNn目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用
23、n低剂量低剂量dopamine(13 g/min.kg)治疗效果不明显治疗效果不明显n预防预防n治疗原发病治疗原发病 n上述药物应用情况下避免低血容量上述药物应用情况下避免低血容量n检测调整有关药物剂量检测调整有关药物剂量n避免过高血钙避免过高血钙nET-1拮抗剂拮抗剂ATN确立诊断后确立诊断后治疗治疗 ATN确立诊断后的治疗确立诊断后的治疗n基本原则基本原则n防止危及生命的并发症防止危及生命的并发症n最大可能恢复肾功能最大可能恢复肾功能n治疗原发病治疗原发病n纠正血容量，必要可用血管活性药物纠正血容量，必要可用血管活性药物n选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调选择肾毒性最小、肾外并发症
24、最少药物，注意调整剂量整剂量n避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施n每日监测血容量、营养代谢状态每日监测血容量、营养代谢状态n防止其他并发症防止其他并发症针对病因的治疗针对病因的治疗n缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰竭是治疗的主要问题竭是治疗的主要问题n正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭n多巴胺肾剂量（多巴胺肾剂量（13 g/kg/min)n已建立指南已建立指南0.52.0mg 输注输注6小时小时n多巴胺多巴胺副作用为心输出量减少，心悸，血管收缩，肠副作用为心输
25、出量减少，心悸，血管收缩，肠缺血缺血n多巴胺多巴胺1 g/kg/min速尿速尿40 g/h（在上述规定（在上述规定时间内）时间内）n阻断肾脏内皮素、阻断肾脏内皮素、AIIAII、去甲肾上腺素、精、去甲肾上腺素、精氨酸加压素缩血管作用氨酸加压素缩血管作用n刺激肾脏排尿排钾刺激肾脏排尿排钾ARF的治疗的治疗多数ARF患者仅表现为短时性急性肾小球滤过率降低，出现少尿或无尿、代谢和血容量等异常，经过及时对症治疗可以缓解n去除病因n维持尿量和血容量正常n维持机体电解质、酸碱平衡n避免发生高血压、心力衰竭等并发症n肾脏替代治疗一、停用肾毒性药物一、停用肾毒性药物1，抗生素 氨基糖甙类、内酰胺类、磺胺类药、
26、利福平等2，非甾体类抗炎药物3，ACEI类药物4，高渗药物 甘露醇、右旋糖酐、淀粉代血浆以及丙种球蛋白等5，含马兜铃酸类草药6，抗肿瘤药物 顺铂、丝裂霉素C、博来霉素等二、维持血容量正常二、维持血容量正常n出现血管内容量减少，应该尽快补充合适的液体(盐水、胶体、血浆或全血等)n少尿期：若尿量少于400ml/d，不显性失水约500750ml/d，每天控制入水量宜在1000ml左右n非少尿性ARF则按照“量出为入”的原则补充液体，每日入液量应等于前一天的显性失水量（如尿量、大便、呕吐物及引流液等）加上不显性失水约500750ml/dn多尿期：如尿量低于4000ml/d，补进相当于尿量的液体，如尿量
27、高于4000ml/d，补液量为尿量的2/3即可，否则会延长患者的多尿期nCCU的老年患者补液时应小心观察颈静脉扩张的情况、监测中心静脉压，当中心静脉压12cmH2O时，应该减慢补液速度或停止补液，防止出现心脏负荷过重自 1964年 起，小 剂 量 或 所 谓“肾 脏 剂 量”多 巴 胺 2g/(kgmin)一直在临床或危重患者抢救中广泛应用动物实验或健康人体研究动物实验或健康人体研究增加心脏的输出量增强肾脏的血流量利钠、利尿作用42.3%(30.2 3.45)降低肾小管的代谢活性McDonald RH,Goldberg LI,McNay JL,Tuttle EP.Effects of dopa
28、mine in man:Augmentation of sodium excretion,glomerular filtration rate and renal plasma flow.J Clin Invest 1964;43:1116-1124三、维持尿量正常三、维持尿量正常四、维持机体电解质、酸碱平衡四、维持机体电解质、酸碱平衡严重高钾血症（血清严重高钾血症（血清K+6.5 mmol/L）需紧急处理）需紧急处理n静脉中缓慢注射10ml 10%葡萄糖酸钙，维持时间：20-60分钟n50ml 50%葡萄糖加10U普通胰岛素缓慢静注（5-10分钟以上）n经口或直肠给阳离子交换树脂3060克，
29、分23次；1g树脂可除钾，起效时间需要4-6小时n当CO2CP 13mmol/L时，应静脉补充碳酸氢钠溶液n如患者的肾功能不能很快恢复，尽快考虑血液净化治疗，透析治疗是降低血钾水平最有效的手段之一 多尿期可出现低钾血症多尿期可出现低钾血症n每排出1000ml尿液，应补氯化钾n补钾量计算公式（g）：4-患者患者实际血血钾值(mmol/L)74.5(KCl的分子量的分子量)/13.4(每克每克KCl含含钾量量)n轻度缺钾者以口服补充为主，重度缺钾（血钾低于）者则应该静脉补充n补钾前注意患者的肾脏功能是否开始恢复（尿量30ml/h）或者是否已经做好血液净化治疗的准备n如应用洋地黄制剂、胺碘酮等药物应
30、倍加慎重低钠血症低钠血症n按排出尿量1/3-2/3补充等渗生理盐水，可以满足机体的需要n持续性低钠血症或严重低钠血症按公式计算补钠量（量（mmol）=142-血血钠实测值(mmol/L)体重体重(kg)(1g钠盐=17mmol Na+)n当天补充计算量的1/2加上日需要量4.5g,此后应根据血清钠变化小心缓慢地补充n补钠时，要注意患者的心脏功能状况，避免过多补充造成肺水肿发生。不显性失水（不显性失水（981141ml981141ml）内生水内生水(30330ml(30330ml）细胞释放水细胞释放水（12475ml12475ml）+显性失水量（尿、呕吐物、引流液等）显性失水量（尿、呕吐物、引流
31、液等）体温升高体温升高11，成人加入液量，成人加入液量60-80ml60-80ml室温超过室温超过3030，每增加，每增加11，不显性失液增加，不显性失液增加13%13%每日摄入水分的计算：每日摄入水分的计算：严格控制严格控制2424小时出入水量，每日摄入水量为前一日液体总排除量加小时出入水量，每日摄入水量为前一日液体总排除量加500ml500ml少尿期少尿期如短期内无条件进行肾脏替代治疗ARFARF替代治疗替代治疗n何时开始何时开始n早期开始，可改善早期开始，可改善ARFARF预后预后n透析方式的选择透析方式的选择n个体化个体化n医生经验医生经验n透析剂量透析剂量何时开始何时开始nBUN21
32、.428.6 mmol/L(6080mg/dl),BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl),Scr442Scr442 mol/L(5mg/dl)mol/L(5mg/dl)n急性肺水肿急性肺水肿n高血钾，高血钾，n高分解代谢状态高分解代谢状态n无尿无尿2 2天或少尿天或少尿4 4天以上天以上nCOCO2 2CP13mmol/LCP13mmol/L透析剂量透析剂量n两组对比，不同剂量透析达到的清除指标两组对比，不同剂量透析达到的清除指标n一般认为：一般认为：nBUN80100mg/dlBUN80100mg/dlnScr810mg/dlScr810mg/dlBUN mg/dlScr
33、 mg/dl 生存率生存率感染率感染率出血率出血率1组组605 40%47%24%2组组1009 53%65%59%急性间歇性血液透析急性间歇性血液透析 透析间低血压透析间低血压n危害危害n减少溶质清除，减少透析效果，减少溶质清除，减少透析效果，n进一步影响肾灌注，促进进一步影响肾灌注，促进ATNATNn原因原因n透析中超滤过多透析中超滤过多n原有低血容量原有低血容量n体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配n病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）急性间歇性血液透析急性间歇性血液透析 透析间低血压透析
34、间低血压n促成因素促成因素nATNATN同时存在严重感染败血症同时存在严重感染败血症n低蛋白血症低蛋白血症n营养不良营养不良n大量第三间隙容量丢失大量第三间隙容量丢失n处理处理n停止透析停止透析n改变体位改变体位n输入盐水输入盐水250500ml250500ml无肝素透析无肝素透析n肝素溶液预冲（肝素溶液预冲（3000u/L)3000u/L)n血流速血流速250300ml/min250300ml/minn15301530分钟盐水冲洗透析器分钟盐水冲洗透析器nLMWHLMWHn不能用观察不能用观察PTPT，APTTAPTTn预防出血困难预防出血困难持续肾脏替代治疗（持续肾脏替代治疗（CRRTCR
35、RT）n定义：每天持续定义：每天持续24h24h或接近或接近24h24h的一种连续性血液净的一种连续性血液净化疗法替代肾功能化疗法替代肾功能n适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者补液者n每日透析每日透析n持续性血液滤过或血液透析滤过持续性血液滤过或血液透析滤过nCAVHCAVH，CAVHDCAVHD，CAVHDFCAVHDFn可清除炎症介质可清除炎症介质持续肾脏替代治疗（持续肾脏替代治疗（CRRTCRRT）n近年来在危重近年来在危重ARF MOFARF MOF广泛应用广泛应用n建立急性透析建议建立急性透析建议nADQI(Acute di
36、alysis quality ADQI(Acute dialysis quality initiative)initiative)危重病人透析过程标准化危重病人透析过程标准化 定义定义 适应症适应症 液体组成液体组成 治疗量治疗量 膜选择膜选择 操作操作 血管通路血管通路 抗凝抗凝 持续肾脏替代治疗（持续肾脏替代治疗（CRRTCRRT）ICU-ARF何时应用？n早期或预防性应用nARF伴脑水肿IHD治疗有致命危险-失衡，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，脑疝n治疗剂量？清除毒素？重度感染-炎症介质？n一般量 大剂量 腹膜透析腹膜透析n不用透析机不用透析机n不需要建立不需要建立A-VA-
37、V脉内瘘脉内瘘n能保持血流动力学稳定能保持血流动力学稳定透析治疗透析治疗n透析本身并不能促进肾脏的功能恢复，透析本身并不能促进肾脏的功能恢复，n透析方式及透析透析程度对预后的影响也透析方式及透析透析程度对预后的影响也不肯定不肯定n开始透析的绝对指征开始透析的绝对指征n尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）n酸中毒酸中毒n高血钾高血钾n难治性容量超负荷难治性容量超负荷 ARF ARF合并症合并症n感染：感染：30%75%30%75%n预防性抗菌素，无效预防性抗菌素，无效n早期早期IgGIgG输入，减轻炎症介质作用输入，减轻炎症介质作用n心肺合并症心肺合并症n非透
38、析（容量超负荷）非透析（容量超负荷）高血压高血压 肺水肿肺水肿n透析（透析（2090%2090%）心率失常心率失常 心衰心衰 心梗心梗 呼吸衰竭呼吸衰竭 n出血出血n原因：血小板减少原因：血小板减少 功能下降功能下降 凝血因子缺乏凝血因子缺乏n常见：胃肠道出血常见：胃肠道出血n防治：防治：H2H2受体阻断剂受体阻断剂 冷凝沉淀物冷凝沉淀物 无肝素透析无肝素透析 ARF ARF预后预后n影响预后因素影响预后因素n原发病原发病n年龄年龄n肾衰程度肾衰程度n诊断治疗是否及诊断治疗是否及时时n慢性病慢性病n并发症并发症n多脏器衰竭多脏器衰竭n治疗要点治疗要点n治疗期间注意保持肾治疗期间注意保持肾功能功
39、能n透析技术，选择透析透析技术，选择透析膜膜n促进小管上皮细胞恢促进小管上皮细胞恢复复nEGFEGFnIGF-1IGF-1nHGFHGF 病例讨论病例讨论-现病史现病史n患者白患者白xx ，男，男，48岁，主因岁，主因“腹痛，腹泻伴无尿腹痛，腹泻伴无尿6日日”于于2001年年10月月10日日11AM由急诊留观转入我病房。由急诊留观转入我病房。n患者患者6天前无诱因出现腹痛，为脐周持续性绞痛，阵发加天前无诱因出现腹痛，为脐周持续性绞痛，阵发加重，腹泻，为水样便，量多，无粘液及脓血，无腹胀，伴重，腹泻，为水样便，量多，无粘液及脓血，无腹胀，伴恶心、呕吐频繁，呕吐物为胃内容物，伴头晕、心悸、全恶心、
40、呕吐频繁，呕吐物为胃内容物，伴头晕、心悸、全身无力，无发热。继而出现意识不清、四肢厥冷，无抽搐，身无力，无发热。继而出现意识不清、四肢厥冷，无抽搐，无大小便失禁，在当地医院查血压测不出，便常规无大小便失禁，在当地医院查血压测不出，便常规WBC(+)，血，血，Cr 479 mol/l，经大量补液，经大量补液2小时后意小时后意识恢复。患者发病当日即出现无尿，无双下肢水肿，无胸识恢复。患者发病当日即出现无尿，无双下肢水肿，无胸闷、气短及呼吸困难闷、气短及呼吸困难，病例讨论病例讨论-现病史现病史n5天前转至我院急诊，查血常规天前转至我院急诊，查血常规WBC 27500/mm3，万，万/mm3，便常规，
41、便常规WBC 7/HF，血，血BUN，Cr 454 mol/L，肝功能正常，电解质正常。肝功能正常，电解质正常。B超提示双肾回声增强，肝，超提示双肾回声增强，肝，胆，胰，脾及腹腔未见异常。胸片提示双肺纹理粗重胆，胰，脾及腹腔未见异常。胸片提示双肺纹理粗重(以以右肺为著右肺为著)，纵隔心影未见异常。患者于，纵隔心影未见异常。患者于4天前出现腹痛加天前出现腹痛加重，伴腹胀，胸闷，气短，停止排便，排气，查腹平片提重，伴腹胀，胸闷，气短，停止排便，排气，查腹平片提示中腹部可见肠腔积气，肠管轻度扩张，可见少量液气平示中腹部可见肠腔积气，肠管轻度扩张，可见少量液气平面，不面，不除外肠梗阻除外肠梗阻。腹部。
42、腹部B超示肠系膜上动静脉未见异常。超示肠系膜上动静脉未见异常。经胃肠减压后经胃肠减压后1天恢复排便排气。于天恢复排便排气。于3天前开始血液透析治天前开始血液透析治疗，于急诊共透析疗，于急诊共透析3次，期间血肌酐进行性升高，最高达次，期间血肌酐进行性升高，最高达1081 mol/L，尿量进行性减少至无尿，双下肢及颜面无尿量进行性减少至无尿，双下肢及颜面无明显水肿明显水肿。病例讨论病例讨论-既往史既往史n否认高血压病，冠心病糖尿病史，否认肝炎，结核病史。否认高血压病，冠心病糖尿病史，否认肝炎，结核病史。曾于曾于1年前于县医院查肾功能正常。发病前年前于县医院查肾功能正常。发病前10天于卫生院天于卫生
43、院查血压正常，右上腹、剑下及脐周压痛，轻度肌紧张，无查血压正常，右上腹、剑下及脐周压痛，轻度肌紧张，无反跳痛，肝脾未及，反跳痛，肝脾未及，Murphys征阳性，征阳性，肝区叩痛阳性，肝区叩痛阳性，未予明确诊断。否认手术外伤史，否认药物过敏史。未予明确诊断。否认手术外伤史，否认药物过敏史。查体查体n C，P 92次次/分，分，R 20次次/分，分，Bp 180/100mmHg。发育正发育正常，营养良好，精神欠佳，平卧位，神志清楚，查体合作。常，营养良好，精神欠佳，平卧位，神志清楚，查体合作。结膜无苍白，口唇轻度紫绀。结膜无苍白，口唇轻度紫绀。双肺呼吸音粗，散在干鸣音，双肺呼吸音粗，散在干鸣音，双
44、下肺可闻湿罗音双下肺可闻湿罗音，右侧明显。心界不大，心率，右侧明显。心界不大，心率92次次/分，分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。腹平坦，律齐，各瓣膜区未闻杂音。腹平坦，剑下，右肋下及脐周剑下，右肋下及脐周压痛，轻度肌紧张，无反跳痛，压痛，轻度肌紧张，无反跳痛，Murphys征可疑阳性，征可疑阳性，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次次/分。脊柱，分。脊柱，四肢无畸形，关节无红肿，压痛四肢无畸形，关节无红肿，压痛，双下肢无水肿。生理反双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。射存在，病理反射未引出。治疗经过治疗经过n患者持续血液透析治疗，每日一次，仍无尿，血
45、肌酐波动患者持续血液透析治疗，每日一次，仍无尿，血肌酐波动于于9011323 mml/L。入院一周后行肾穿，。入院一周后行肾穿，n患者入院后仍感腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐，腹部查体患者入院后仍感腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐，腹部查体示右上腹，剑下，脐周压痛，轻度肌紧张，无反跳痛，肝示右上腹，剑下，脐周压痛，轻度肌紧张，无反跳痛，肝脾未及，脾未及，Murphys征阳性，肝区叩痛阳性。复查腹部征阳性，肝区叩痛阳性。复查腹部B超：超：胆囊壁增厚，双肾形态饱满，弥漫性改变，实质回声增强，胆囊壁增厚，双肾形态饱满，弥漫性改变，实质回声增强，余未见异常，腹平片未见异常。请普通外科会诊，考虑余未见异常，腹平片
46、未见异常。请普通外科会诊，考虑胆胆囊炎囊炎不除外，建议改用罗氏芬抗炎，禁食。不除外，建议改用罗氏芬抗炎，禁食。治疗经过治疗经过患者于入院后第患者于入院后第3日晚再度出日晚再度出现腹痛，伴腹腹痛，伴腹胀加重，有排加重，有排便，排气，伴胸便，排气，伴胸闷，气短。，气短。查体体Bp 150/90mmHg，心肺如，心肺如前，腹膨隆，右上腹，前，腹膨隆，右上腹，剑下，下，脐周周压痛，痛，轻度肌度肌紧张，无，无反跳痛，肝脾未及，反跳痛，肝脾未及，Murphys征阳性，肝区叩痛阳性，征阳性，肝区叩痛阳性，肠鸣音音4次次/分，有气分，有气过水声。水声。经胃胃肠减减压、补液、液、纠正正电解解质紊乱等治紊乱等治疗
47、腹痛持腹痛持续不不缓解，再次解，再次查腹部腹部B超及腹平超及腹平片无特殊片无特殊发现，急，急查便常便常规正常，正常，K 3.21 mmol/L，血淀，血淀粉粉酶181 U/L，胃，胃肠减减压液潜血阳性，胰腺液潜血阳性，胰腺CT未未见异常。异常。请消化科会消化科会诊，考，考虑急性胰腺炎可能性大急性胰腺炎可能性大，继续禁食，禁食，补液，抗炎，并加用液，抗炎，并加用灭滴灵，洛滴灵，洛赛克及善宁静点，复克及善宁静点，复查血淀血淀粉粉酶逐逐渐下降。症状明下降。症状明显缓解。至入院第解。至入院第17日腹部体征消日腹部体征消失失。治疗经过治疗经过n患者入院后第患者入院后第4日晚突发胸闷、气短，不能平卧，查日
48、晚突发胸闷、气短，不能平卧，查Bp 155/100mmHg，双肺底湿罗音较前增多，以右肺明显，双肺底湿罗音较前增多，以右肺明显，双下肢轻度可凹性水肿。急查血气，急查胸片提示双下肢轻度可凹性水肿。急查血气，急查胸片提示急性左心衰、肺水肿急性左心衰、肺水肿，不除外心包积液。给予面罩吸氧，不除外心包积液。给予面罩吸氧，静点压宁定及硝普钠，加强血液透析，于入院第静点压宁定及硝普钠，加强血液透析，于入院第7日症状日症状明显好转。以后于入院第明显好转。以后于入院第13日及第日及第15日再度出现日再度出现2次次急性急性左心衰发作，左心衰发作，经上述治疗后好转。经上述治疗后好转。治疗经过治疗经过n患者入院后予
49、复达欣静点抗感染治疗，入院第患者入院后予复达欣静点抗感染治疗，入院第3日因怀疑日因怀疑胆囊炎而改为罗氏芬静点，肺部罗音曾一度消失。入院第胆囊炎而改为罗氏芬静点，肺部罗音曾一度消失。入院第10日出现发热，体温最高日出现发热，体温最高 C，查体示右肺闻及湿罗音，查体示右肺闻及湿罗音，改为复达欣静点，肺部罗音逐渐减少。患者痰培养为溶血改为复达欣静点，肺部罗音逐渐减少。患者痰培养为溶血性葡萄球菌，予稳可信性葡萄球菌，予稳可信1g静点一次，次日出现静点一次，次日出现谵妄谵妄等精神等精神症状，症状，2天后神智恢复。现体温波动在天后神智恢复。现体温波动在 C之间之间。实验室检查n血常规血常规n01/10/1
50、1 WBC 13200/mm3，分叶分叶86%，淋巴，淋巴12%，万万/mm3n01/10/25 WBC 12000/mm3，分叶，分叶91%，淋巴，淋巴9%，万万/mm3n尿常规尿常规n01/10/21 RBC 24/HP，WBC12/HP，PRO(+)，比重比重n便常规便常规n01/10/11 正常正常n01/11/15 霉菌霉菌(+)n01/10/26 正常实验室检查n血生化血生化n01/10/11，Cr 1011mmol/L，K+，Na+，ALT 26U/L，AST 140U/L，TP 58g/L，ALB 34g/L，n01/10/13 AMY 181U/Ln01/10/24 BUN，