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1、(Acute renal failure)患者患者,男，男，68岁，因浮肿岁，因浮肿、无尿入院。无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白化验：尿蛋白（+），尿比重，尿比重1.015，尿钠，尿钠64 mmol/L，血肌酐，血肌酐809 ummol/L，尿素氮，尿素氮16.2 mmol/L。Clinical Example2.2.患者少尿患者少尿、无尿的机制是什么？无尿的机制是什么？1.1.患者治疗
2、后出现少尿、无尿和患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？水肿等的原因是什么？Questions3.3.少尿少尿、无尿对机体有什么影响？无尿对机体有什么影响？各各种种原原因因引引起起肾肾脏脏泌泌尿尿功功能能在在短短期期内内急急剧剧降降低低，引引起起水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。急性肾功能衰竭的概念急性肾功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure)一、病因与分类一、病因与分类 (Causes and classification)病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后
3、因素肾后性急性肾功能衰竭(一一)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)二、发病机制二、发病机制(Pathogenesis)v肾缺血肾缺血 PGE2合成减少，合成减少，TXA2相对增加相对增加 v肾小管阻塞肾小管阻塞 v原尿反流原尿反流v急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤(一一)肾缺血肾缺血(Renal ischemia)1.肾灌注压降低肾灌注压降低 (decrease in
4、 renal perfusion pressure)2.肾血管收缩肾血管收缩 (contraction of renal vessels)3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology)肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFR不变BP 80180 mmHgRBF&GFR降低降低BP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩2.肾血管收缩肾血管收缩v 儿茶酚胺儿茶酚胺 v 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 v 前列腺素前列腺素
5、3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化血液黏滞度血液黏滞度白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量(二二)肾小管阻塞肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules)肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积(三三)原尿反流原尿反流(Reflux of urine)肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流至
6、原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图(四四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤(Cell damage in acute renal failure)v 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 v 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 v 细胞损伤的机制细胞损伤的机制经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增
7、加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ARI有两种肾小管损伤的病理特征，即小管破裂性损伤(tubulorrhexic lesion)和肾毒性损伤(nephrotoxic lesion)。小管破裂性损伤表现为肾小管上皮细胞坏死、脱落，基底膜被破坏，肾小管各段都可受累，但并非每个肾单位都出现损伤，肾中毒及肾持续缺血的病例均可见到这种损伤。肾毒性损伤表现为肾小管上皮细胞大片坏死，但基底膜完整，损伤部位主要为近球小管，可累及所有肾单位，见于肾中毒的病例。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用小管破裂
8、性损伤小管破裂性损伤肾毒性损伤肾毒性损伤经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用内皮细胞 肾血管内皮细胞肿胀、功能受损均促进ARI的发生与发展 内皮细胞肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血流减少；内皮细胞受损激发血小板聚集与微血栓形成以及毛细血管内凝血；肾小球内皮细胞窗变小甚至减少可直接影响超滤系数；内皮细胞释放舒血管因子减少，缩血管因子增多均可加强肾血管的持续收缩。以上因素均可导致GFR持续降低。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商
9、品的价款或接受服务的费用内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用细胞损伤的机制(mechanism of cell injury)ARI时，肾小管细胞可因缺血、毒物或二者的共同作用引起损伤。细胞内ATP储备不足是缺血性损伤的主要因素。细胞AT
10、P不足引起依赖ATP的膜转运系统功能变化，导致细胞内游离钙增高、活性氧的损伤及磷脂酶的异常激活等。（Na+、K+-ATP酶活性降低、Na+、水潴留，导致细胞水肿、Na+-Ca2+交换的增强、自由基产生增多与清除减少、磷脂酶活性增高）经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用急性肾功能不全的少尿机制总结如下 三、临床表现三、临床表现(Manifestations)v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型(一一)少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric acute renal failure)v
11、少尿期少尿期(oliguric stage)v 多尿期多尿期(diuretic stage)v 恢复期恢复期(recovery stage)1.少尿期少尿期(oliguric stage)(1)尿的变化尿的变化(2)(alteration of urine)v尿量尿量 少尿少尿(400ml/d)或无尿或无尿(1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白与镜检与镜检正常正常蛋白蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型管型(+)(+)补液原则补液原则迅速扩容迅速扩容严格控制入液量严格控制入液量补液后补液后反应反应尿量尿量症状改善症状
12、改善尿量持续尿量持续症状恶化症状恶化(2)氮质血症氮质血症(azotemia )肾肾功功能能衰衰竭竭时时，由由于于GFR 降降低低，尿尿素素、肌肌酐酐、尿尿酸酸等等含含氮氮的的代代谢谢产产物物在在体体内内蓄蓄积积，血血中中非蛋白氮含量增加非蛋白氮含量增加，称为，称为氮质血症。氮质血症。v 概念概念 血浆尿素氮血浆尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)v 常用指标常用指标内生肌酐清除率内生肌酐清除率(creatinine clearance rate,CCr)=尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量血肌酐浓度血肌酐浓度 血浆肌酐血浆肌酐(serum creatinine,SC
13、r)CCr(3)水中毒水中毒(water intoxication)少尿、无尿少尿、无尿肾排水肾排水分解代谢分解代谢内生水内生水输液过多输液过多血容量血容量水中毒水中毒(4)高钾血症高钾血症(hyperkalemia)尿排钾尿排钾 摄入钾摄入钾 分解代谢分解代谢，细胞内细胞内钾释放钾释放 酸中毒使酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外钾从细胞内转移至细胞外(5)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)GFR 酸性产物排出肾小管泌肾小管泌H+及及泌泌NH3能力能力 NaHCO3重重吸收吸收 分解代谢分解代谢 固定酸固定酸产生产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒2.多尿期多尿期(diur
14、etic stage)多尿期的标志多尿期的标志:尿量尿量400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除 浓缩功能尚未恢复浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿渗透性利尿 肾脏代偿性排出体内多余水分肾脏代偿性排出体内多余水分3.恢复期恢复期(recovery stage)(二二)非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭(Nonoliguric acute renal failure)v 无明显少尿无明显少尿v 尿比重低尿比重低v尿钠含量低尿钠含量低v 氮质血症氮质血症v 多无高钾血症多无高钾血症特点特点四、防治的病理生理基础四、防治的病
15、理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment)(一一)治疗原发病治疗原发病 (Treatment of primary disease)(二二)对症治疗对症治疗 (Treatment according to symptoms)严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ARF如何治疗？经营者提供商品或者服务
16、有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用少尿期的治疗 预防及治疗基础病因营养疗法控制钠、水摄入高钾血症的处理低钠血症的处理 代谢性酸中毒的处理低钙血症、高磷血症的处理 心力衰竭的处理贫血和出血的处理 感染的预防和治疗透析疗法（透析疗法（透析指征透析指征）经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用多尿期的治疗 多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗的重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。经营者提供商品
17、或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用恢复期的治疗无需特殊处理，定期随访。主要应用中药治疗。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用五 急性肾衰的血透治疗 急性肾衰急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是：进行血透的主要目的是：1.清除体内多余水份及毒素；清除体内多余水份及毒素；2.纠正电解质，酸碱失衡；纠正电解质，酸碱失衡；3.为用药及营养创造条件；为用药及营养创造条件；4.避免多器官功能衰竭出现。避免多器官功能衰竭出现。经营者
18、提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用五 急性肾衰的血透治疗一、急性肾衰的透析指征一、急性肾衰的透析指征 少少尿尿，无无尿尿超超过过2448小小时时，无无论论有有无无明明显显尿尿毒毒症症症症状状，只只要要具具备备下下列列条条件件之之一一即即可可进进行行血血透透治治疗疗：血血尿尿素素氮氮28.56mmol/L或或每每天天上上升升9mmol/L；血血肌肌酐酐530.4mol/L；血血钾钾6mmol/L；HCO310mmol/L；尿尿毒症症状；毒症症状；有液体潴留或充血性心衰表现。有液体潴留或充血性心衰表现。在下列
19、情况下应行紧急血透：在下列情况下应行紧急血透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血血PH7.25；血尿素氮血尿素氮54mmol/L；血肌酐血肌酐884mol/L；急性肺水肿。急性肺水肿。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用二、急性肾衰血透治疗注意事项二、急性肾衰血透治疗注意事项(一一)透透析析时时间间及及频频率率：一一般般主主张张ARF患患者者行行适适时时，低低-中中效效，高高频频率率的的血血透透治治疗疗，以以避避免免内内环环境境剧剧烈烈变变化化，保保证证心心血血管管稳稳定定性性，防防止
20、止透透析析并并发发症症，并并保保护护患患者者生生理理机机能能。但但对对于于高高分分解解代代谢谢型型的的患患者者则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。(二二)血血流流量量：对对心心血血管管不不稳稳定定或或有有低低血血容容量量的的患患者者，血血流流量量应应控控制制在在100200ml/min，尤尤其其在在透透析析的的前前30分钟应透当控制，其后逐渐增加。分钟应透当控制，其后逐渐增加。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用二、急性肾衰血透治疗注意事项二、急性肾衰血
21、透治疗注意事项(三三)透透析析液液，应应选选用用碳碳酸酸氢氢盐盐透透析析液液，并并调调节节钠钠浓浓度度，利利用用高高钠钠或或序序贯贯钠钠透透析析减减少少低低血血压压及及失失衡综合征第并发症发生。衡综合征第并发症发生。(四四)抗抗凝凝：ARF患患者者血血液液粘粘滞滞度度一一般般较较高高，易易发发生生凝凝血血，应应适适当当加加大大肝肝素素用用量量。对对于于有有活活动动性性出出血血或或有有较较重重出出血血倾倾向向的的患患者者应应使使用用低低分分子子肝肝素或无肝素透析。素或无肝素透析。(五五)透透析析器器：应应选选择择生生物物相相容容性性好好的的透透析析器器，对对于于老老年年人人，心心血血管管功功能能
22、不不稳稳定定，有有肺肺部部并并发发症症的患者尤其如此。的患者尤其如此。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用二、急性肾衰血透治疗注意事项(六六)超超滤滤：过过多多过过快快的的超超滤滤易易引引发发低低血血压压，延延长长少少尿尿期期，减减缓缓患患者者康康复复，必必要要时时可可用用单单纯纯超超滤滤或或序序贯贯透透析析等等方法来减少低血压的发生。方法来减少低血压的发生。(七七)ARF患患者者血血透透中中应应加加强强监监护护，适适当当供供氧氧。遇遇有有变变化化，及及时时处处理理，以以策策安全。安全。经营者提供商品
23、或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用中医对急性肾衰竭的认识 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ARF据临床表现，属于中医据临床表现，属于中医“水肿水肿”、“关格关格”的范畴。如素问的范畴。如素问.藏藏气法时论有：气法时论有：“肾病者，腹大胫肾病者，腹大胫肿，喘咳身重肿，喘咳身重”的论述。的论述。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费
24、用二、病因病机病因：六淫疫毒、饮食不当、意外伤害、药毒伤肾病机：本病病位在肾，涉及肺、脾胃、三焦、膀胱。病机主要为 水湿浊瘀不能排出体外。初期主要为火热、湿毒、瘀浊之邪壅滞三焦，水道不利，以实证居多，后期以脏腑虚损为主。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用三、中医治疗 热毒炙盛证热毒炙盛证-泻火解毒泻火解毒-黄连解毒汤加味黄连解毒汤加味 火毒瘀滞证火毒瘀滞证-清热解毒，活血化瘀清热解毒，活血化瘀-清瘟败毒饮加减清瘟败毒饮加减 湿热蕴结证湿热蕴结证-清热利湿，降逆泻浊清热利湿，降逆泻浊-黄连温胆汤加减黄
25、连温胆汤加减 气脱津伤证气脱津伤证-益气养阴，回阳固脱益气养阴，回阳固脱-生脉饮合参附汤生脉饮合参附汤加味加味少尿期少尿期多尿期多尿期 气阴两虚证气阴两虚证-益气养阴益气养阴-参芪地黄汤加减参芪地黄汤加减 肾阴亏损证肾阴亏损证-滋补肾阴滋补肾阴-六味地黄丸加减六味地黄丸加减常用中药制剂常用中药制剂 冬虫夏草冬虫夏草，研粉。，研粉。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用中医外治法中药直肠滴人中药脐帖针灸治疗艾灸治疗经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额
26、为消费者购买商品的价款或接受服务的费用谢谢！经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用v 细胞外液大量丢失细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用v 心输出量减少心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克心源性休克经营者提供商品或者服务有欺诈行为的
27、，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用v 血管床容量增加血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克休克、过敏性休克经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用v 前列腺素合成抑制剂前列腺素合成抑制剂 阿司匹林阿司匹林v 血管收缩药物血管收缩药物 -肾上腺素制剂肾上腺素制剂v 肝肾综合征肝肾综合征经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价
28、款或接受服务的费用v 持续肾缺血持续肾缺血 急性肾小管坏死的病因急性肾小管坏死的病因(Causes of acute tubular necrosis)外源性肾中毒外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、肾毒性药物、生物毒素、有机溶媒、重金属有机溶媒、重金属内源性肾中毒内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解溶血、横纹肌溶解v 肾中毒肾中毒 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用休克休克 创伤创伤 肾中毒肾中毒交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流肾皮质外层血流皮质肾单位入球皮质肾单位入球小动脉对小动脉对CA敏感性高敏感性高血儿茶酚胺血儿茶酚胺 (CA)经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+远曲小管液远曲小管液Na+致密斑分泌肾素致密斑分泌肾素肾素分泌肾素分泌肾血管收缩肾血管收缩肾灌注压肾灌注压入球小动脉管入球小动脉管壁张力壁张力 血管紧张素血管紧张素II