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附件5公共场所卫生许可证延续申请表敬 告L根据有关卫生法律、法规规定，申报单位应当在卫生许可证有效期届满30日前申请办理卫生 许可证延续手续。2 .所附资料均应使用A,规格纸张打印。3 .本表申报内容均需打印，不需申明的事项请注明“无”，不得空项。4 .时间填写提交材料当日。单位名称：地址： 邮编：联系人： 电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打） 1.卫生许可证延续申请表 2.与原提交卫生许可申请材料无变化的说明，或有变化内容的相关材料口 3.申请人承诺书 4.行政许可授权委托书河北省卫生健康委制申请单位保证书本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚 假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位：（签章）法定代表人：（签字）年 月 日年 月 日