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1、医疗机构年度校验申请书 批准文号 临兰卫医字（ ）第 号医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章）（主要负责人） 登记号（医疗机构代码） 申请日期 年月日 临沂市兰山区卫生和计划生育局制 填表说明 一、总体要求 ： 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用。 2、使用a4规格纸张反正面打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位。申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人。填写医疗
2、机构登记的法定代表人。 7、主要负责人。如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构执业许可证登记。 8、登记号（医疗机构代码）。填写医疗机构执业许可证登记号。 9、申请日期。指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 三、医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称。指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式。在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系。在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称。指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 14、服务对象。填写要求同12。 15、医疗机构地
3、址。与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人。医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积。按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积。按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计。固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金。月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 21、备注。填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、诊疗科目填写要求： 22、在诊疗科目代码前的口内用划“”方
4、式填报。 23、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 24、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 25.诊疗科目注释：预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立
5、设立本专业的，不填报本科目；职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。 五、人员情况填写要求： 26、在每项空格中填写相应项目的人数。 27、职工总数。按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在
6、职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 28、人员分类。医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 29、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。 30、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术
7、职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技 术人员和中医学徒。 31、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 32、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 33、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 六、仪器设备情况填写要求： 34、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准
8、逐项填写。 七、上一年度业务工作概况填写要求： 35、出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 36、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。 37、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 38、实际开放总
9、床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 39、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总出院者占用总床日数出院出院人数 平均开放病床数 42、实际占用总床日数 实际开放总床日数 43、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元） 和。 40、出院者平均住院日计算公式： 人数 41、床位周转次数计算公式： 床位使用率（%）计算公式： 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括。挂号费、药费、检查治疗费等门
10、诊收入。 44、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括。床位费、药费、手术费、检查费等费用。 45、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日 八、提交文件、证件和上级卫生计生行政部门意见填写要求： 46、申请执业登记提交文件、证件表内只填写“见目录”，具体内容另附。 47、上级卫生计生行政部门签署意见。由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生行政部门填写。 九、附表校验结论登记事项，医疗机构校验归档、公告情况均由登记机关填写。 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医
11、疗机构22位代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制 （ ） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员 医疗机构地址市县号 组织机构代码邮政编码联系人电话传真姓名性别姓名性别法主出生年月专业出生年月专业定要代职务职称负职务职称表责最高学历最高学历人人身份证号码身份证号码建筑建筑面积中门诊建占地平方米业务用房面积平
12、方米筑面积平方米面积平方面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他 床位数牙科诊椅数备注 医疗机构诊疗科目统计表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 04.04 泌尿外科专业01. 预防保健科04.04.01肾脏移植项目02.全科医疗科04.05胸外科专业04.05.01肺脏移植项目03.内科04.06心脏大血管外科专业03.01呼吸内科专业04.06.01心脏移植项目03.02消化内科专业04.07烧伤科专业03.03神经内科专业04.08整形外科专业03.04心血管内科专业04.09其他03.05血液内科专业03.06肾病学专业05.妇产科03.0
13、7内分泌专业05.01妇科专业03.08免疫学专业05.02产科专业03.09变态反应专业05.03计划生育专业 03.10老年病专业03.11其他05.04优生学专业05.05生殖健康与不孕症专业04.外科05.06其他04.01普通外科专业04.01.01肝脏移植项目06. 妇女保健科04.01.02 胰腺移植项目06.01青春期保健专业04.01.03小肠移植项目06.02围产期保健专业04.02神经外科专业06.03更年期保健专业04.03骨科专业06.04妇女心理卫生专业 06.05 妇女营养专业07.12 其他 06.06其他08.小儿外科07.儿科08.01小儿普通外科专业07.
14、01新生儿专业08.02小儿骨科专业07.02小儿传染病专业08.03小儿泌尿外科专业07.03小儿消化专业08.04小儿胸心外科专业07.04小儿呼吸专业08.05小儿神经外科专业07.05 小儿心脏病专业08.06 其他07.06 小儿肾病专业09. 儿童保健科07.07小儿血液病专业09.01 儿童生长发育专业07.08小儿神经病学专业09.02 儿童营养专业07.09小儿内分泌专业09.03 儿童心理卫生专业07.10小儿遗传病专业09.04 儿童五官保健专业07.11小儿免疫专业 代码诊疗科目备注代码诊疗科目 备注09.05儿童康复专业12.11口腔病理专业09.06 其他12.12
15、 预防口腔专业10.眼科12.13其他11.耳鼻咽喉科13.皮肤科11.01耳科专业13.01皮肤病专业11.02鼻科专业13.02性传播疾病专业11.03咽喉科专业13.03其他11.04其他14.医疗美容科12.口腔科14.01美容14.02 美容牙科12.02 牙周病专业14.03美容皮肤科12.03口腔粘膜病专业14.04美容中医科 12.04 儿童口腔专业15. 精神科12.05口腔颌面外科专业15.01精神病专业12.06口腔修复专业15.02精神卫生专业12.07 15.03 药物依赖专业12.08 口腔种植专业15.04 精神康复专业12.09 口腔麻醉专业15.05社区防治专
16、业12.10口腔颌面医学影像专业15.06临床心理专业 15.07 司法精神专业17. 结核病科15.08其他18.地方病科19.肿瘤科16.传染科20.急诊医学科16.01肠道传染病专业21.康复医学科16.02呼吸道传染病专业22.运动医学科16.03肝炎专业16.04虫媒传染病专业23.职业病科16.05动物源性传染病专业23.01职业中毒专业16.06蠕虫病专业23.02尘肺专业16.07其他1 外科12.01 牙体牙髓病专业 口腔正畸专业 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注23.03放射病专业32.01x线诊断科专业23.04物理因素损伤专业32.02ct诊断专业23.05职业健康监护
17、专业32.03磁共振成像诊断专业23.06 其他32.04 核医学专业32.05超声诊断专业24.临终关怀科32.06心电诊断专业25.特种医学与军事医学科32.07脑电及脑血流图诊断专业26.麻醉科32.08神经肌肉电图专业27.疼痛科32.09介入放射学专业28. 重症医学科32.10 放射治疗专业30.医学检验科32.11其他30.01临床体液，血液专业50.中医科30.02临床微生物学专业50.01内科专业30.03临床化学检验专业50.02外科专业30.04临床免疫、血清学专业50.03妇产科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.04儿科专业30.06其他50.05皮肤科专业50
18、.06眼科专业31.病理科50.07耳鼻咽喉科专业32.医学影像科50.08口腔科专业 50.09 肿瘤科专业51. 民族医学科50.10骨伤科专业51.01维吾尔医学50.11肛肠科专业51.02 藏医学50.12 老年病科专业51.03蒙医学50.13针灸科专业51.04彝医学50.14推拿科专业51.05傣医学50.15康复医学专业51.0其他50.16急诊科专业52.中西医结合科50.17预防保健科专业无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：50.18其他 人员情况统计表其中卫生其他技术行政后勤职工总数：技术人员数：人员数：人员数：中医 主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医
19、生住院西医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医医生中药主任中药师副主任中药师主管中药师 中药剂师中药剂士人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士西药人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员口腔技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员中西医结合医其中：营养其中：其他技师助产士其他技士师师营养士其他卫技人员其他初级其中：一技之长其他中医卫技人员中医学徒研究 研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授助教副教授讲师人员 主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医
20、师西医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师管中药师中药士主任中药师副主任中药师主管中药师西药师西药士主任西药师副主任西药师主管西药师理护师护士主任护师副主任护师主管护师人技师技士主任技师副主任技师主管技师中级初级其中：高级其他技术人员员无职称人员工程高级工程师工程师技术员助理工程师技术人员高级会计师会计师会计员财会助理会计师人员中级职称：其他高级职称：康复治疗人员工人：人员：乡村医生村卫生员： 医疗机构卫生技术人员名录 序执业证执业证医师执现注册执科室姓名职务职称备注号书名称书编号业范围业地点注：药师、技师不填写注册情况。 仪器设备情况统计表 名称数量 名称数量（1）伽玛刀（12）腹腔镜
21、（手术用）（2）核磁共振成像仪（mri）（13）碎石机大（3）全身ct（14）彩色多普勒成像仪型（15）自动生化分析仪（10（4）头部ct万元以上）仪（16）血液透析机（5）钴一60治疗机器（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备 设（7）500max光机（18）pet备（8）800max光机（19）x刀（9）100ma以上x光机（20）超高速ct（ufct） （21）眼科准分子激光治疗 （10）r一照相机仪（11）体外循环机普通设备注。普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备名称数量普通设备名称数量 上一年度业务工作概况 门诊诊疗急诊诊疗平均开放实际占用实际开放入院人次出院人数人次人次床位数总床
22、日数总床日数服出院者占用床位周转出院者平均床位使用率家庭病床务出诊人次总床日数次数住院日（）（张）量国家拨款业务业务专项捐款贷款其它集资补助补助收入收入经常性拨款专款来源（万元）挂号费门诊收药品费检查费手术费诊疗费其他入分类（万元）住院收药品费检查费手术费床位费诊疗费其他入分类（万元）人员开支药品设备消耗品大型仪维修其他支出奖金离退休人购置购置购置器折旧基本工资补贴员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理应用口后勤管理口
23、财务管理口人事管理口其他 校验期内执业登记项目、卫生技术人员及大型医用设备等变更情况表 变更项目变更内容备注机构名称执业地点（含门牌号）所有制形式机构类别诊疗科目（含增设、注销） 床位（含牙椅）法人代表主要负责人经营性质卫生技术人员业务科室大型医用设备其他 校验期内接受卫生计生行政部门检查、指导结果及整改情况表检查检查部门指导结果整改情况日期 校验期内医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）及卫生技术人员行政处罚情况表医疗民事赔偿时间处理结果行政处罚情况（补偿）案由 提交材料及上级主管部门意见、接收人员意见 申请校验登记提交材料医疗机构申请校验意见法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主
24、管部 门签署意见年月日 校医疗机构名称：验年度校验校验日期：年月日结校验结果（划）：合格暂缓暂缓至年月日论暂缓原因：登1.不符合医疗机构基本标准2.评审不合格记3.未参加评审事4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放项5.发布非法医疗广告6.使用未经核准的名称7.限期改正期间8.违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款校（签名） 年月日接收人员意见签字： 验机关 （章）经办人 主审人意见：签字：年月 日分管领导意见：签字：年月日备注： 第 16 页 共 16 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。