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1、医疗机构校验申请书 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 主要负责人 （章） 登记号（医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 1 附表1医疗机构简况 医疗机构名称 登记号（医疗机构代码） 全部制形式 （ ） （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司 （8）股份有限公司（9）其他内资 隶属关系（ ） （1）中心属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象 （1）社会（
2、2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 法主姓名 姓名 定要职务 职务 代负表责身份证号 身份证号 人 人 2业务用房面积 m 是否开展静脉用药业务 是 否 注册资金 万元 固定资金 万元 流淌资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙椅数 医疗机构类别（ ） （1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染
3、病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）一般专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）一般诊所（44）中医诊所 （45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）
4、精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所(62)临床检验中心（63）临床检验所 医疗机构经营性质（ ） （1）政府办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性 2 附表2医疗机构诊疗科目申报表请在内划“” 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01 预防保健科 07 儿科 02 全科医学科 07.01 新生儿专业 03 内科 07.02 小儿传染病专业 03.01 呼吸内科专业 07.03 小儿消化专业 03.02 消
5、化内科专业 07.04 小儿呼吸专业 03.03 神经内科专业 07.05 小儿心脏病专业 03.04 心血管内科专业 07.06 小儿肾病专业 03.05 血液内科专业 07.07 小儿血液病专业 03.06 肾病学专业 07.08 小儿神经病学专业 03.07 内分泌专业 07.09 小儿内分泌专业 03.08 免疫学专业 07.10 小儿遗传病专业 03.09 变态反应专业 07.11 小儿免疫专业 03.10 老年病专业 07.12 其他 03.11 其他 08.小儿外科 04 外科 08.01 小儿一般外科专业 04.01 一般外科专业 08.02 小儿骨科专业 04.01.01 肝
6、脏移植项目 08.03 小儿泌尿外科专业 04.01.02 胰腺移植项目 08.04 小儿胸心外科专业 04.01.03 小肠移植项目 08.05 小儿神经外科专业 04.02 神经外科专业 08.06 其他 04.03 骨科专业 09.儿童保健科 04.04 泌尿外科专业 09.01 儿童生长发育专业 04.04.01 肾脏移植项目 09.02 儿童养分专业 04.05 胸外科专业 09.03 儿童心理卫生专业 04.05.01 肺脏移植项目 09.04 儿童五官保健专业 04.06 心脏大血管外科专业 09.05 儿童康复专业 04.06.01 心脏移植项目 09.06 其他 04.07
7、烧伤科专业 10.眼科 04.08 整形外科专业 11.耳鼻咽喉科 04.09 其他 11.01 耳科专业 05 妇产科 11.02 鼻科专业 05.01 妇科专业 11.03 咽喉科专业 05.02 产科专业 11.04 其他 05.03 安排生育专业 12.口腔科 05.04 优生学专业 12.01 牙体牙髓病专业 05.05 生殖健康与不孕症专业 12.02 牙周病专业 05.06 其他 12.03 口腔粘膜病专业 06 妇女保健科 12.04 儿童口腔专业 06.01 青春期保健专业 12.05 口腔颌面外科专业 06.02 围产期保健专业 12.06 口腔修复专业 06.03 更年期
8、保健专业 12.07 口腔正畸专业 06.04 妇女心理卫生专业 12.08 口腔种植专业 06.05 妇女养分专业 12.09 口腔麻醉专业 06.06 其他 12.10 口腔颌面医学影像学专业 3 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 12.11 口腔病理专业 30 医学检验科 12.12 预防口腔专业 30.01 临床体液、血液专业 12.13 其他 30.02 临床微生物学专业 13.皮肤科 30.03 临床化学检验专业 13.01 皮肤病专业 30.04 临床免疫、血清学专业 13.02 性传播疾病专业 30.05 临床细胞分子遗传学专业 13.03 其他 30.06 其他 14.医疗美容
9、科 31 病理科 14.01 美容外科专业 32 医学影像科 14.02 美容牙科专业 32.01 X线诊断专业 14.03 美容皮肤科专业 32.02 CT诊断专业 14.04 美容中医科专业 32.03 磁共振成像诊断专业 15.精神科 32.04 核医学专业 15.01 精神病专业 32.05 超声诊断专业 15.02 精神卫生专业 32.06 心电诊断专业 15.03 药物依靠专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 15.04 精神康复专业 32.08 神经肌肉电图专业 15.05 社区防治专业 32.09 介入放射学专业 15.06 临床心理专业 32.10 放射治疗专业 15.0
10、7 司法精神专业 32.11 其他 15.08 其他 50 中医科 16 传染科 50.01 内科专业 16.01 肠道传染病专业 50.02 外科专业 16.02 呼吸道传染病专业 50.03 妇产科专业 16.03 肝炎专业 50.04 儿科专业 16.04 虫媒传染病专业 50.05 皮肤科专业 16.05 动物源性传染病专业 50.06 眼科专业 16.06 蠕虫病专业 50.07 耳鼻咽喉科专业 16.07 其他 50.08 口腔科专业 17 结核病科 50.09 肿瘤科专业 18 地方病科 50.10 骨伤科专业 19 肿瘤科 50.11 肛肠科专业 20 急诊医学科 50.12
11、老年病科专业 21 康复医学科 50.13 针灸科专业 22 运动医学科 50.14 推拿科专业 23 职业病科 50.15 康复医学专业 23.01 职业中毒专业 50.16 急诊科专业 23.02 尘肺专业 50.17 预防保健科专业 23.03 放射病专业 50.18 其他 23.04 物理因素损伤专业 51 民族医学科 23.05 职业健康监护专业 51.01 维吾尔医学 23.06 其他 51.02 藏医学 24 临终关怀科 51.03 蒙医学 25 特种医学与军事医学科 51.04 彝医学 26 麻醉科 51.05 傣医学 27 难受科 51.06 其他 28 重症医学科 52 中
12、西医结合科 4 附表3卫生技术人员名录 姓名 职称 执业证书编号 执业地点 执 业 范 围 注： 1、请填写全部在岗卫技人员信息，此页不够可复印。 2、检验、药、技人员不用填注册状况。 5 附表4仪器设备状况表 名称 数量 名称 数量 （1）伽玛刀 （10）照相机 （2）核磁共振成像仪（MRI） （11）体外循环机 （3）全身CT （12）腹腔镜（手术用） （4）头部CT （13）碎石机 大 （5）钴60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 型 （15）自动生化分析仪（10万仪 （6）加速器 元以上） 器 设 （7）500mA X光机 （16）血液透析机 备 （8）800mA X光机 （17）环氧
13、乙烷消毒设备 （9）1000mA 以上X光机 普 通 设 备 注：一般设备栏如不够，请自行另附页 6 附表5 医疗机构申请 校验看法 签字： 年 月 日 本单位（本人）承诺对所提交资料的真实性负责。 医疗机构申请 校验承诺书 承诺人： 年 月 日 上级主管部门 看法 评审日期： 年 月 日 评审结论： 合格（ ） 不合格（ ） 审查人员 看法 7 2022年度校验结果（划） 合格（ ） 不合格（ ） 暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓缘由： 1、不符合医疗机构基本标准 2、评审不合格 3、未参与评审 4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5、发布非法医疗广告 6、运用未经核准的名
14、称 7、限期改正期间违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例方法其他条款 再次校验日期 年 月 日 再次校验结论 合格（ ） 不合格（ ） 校验机关 （章） 经办人 （签名） 处室看法 签字 年 月 日 主管领导 看法 签字 年 月 日 局长核批 签字 年 月 日 8 附表6校验 核准登记事项 执业许可证登记号 医疗机构类别 全部制形式 名称 地址 法定代表人 主要负责人 注册资金 邮政编码 服务对象 经营性质分类 诊疗科目 床位数 牙椅数 有效期 静脉用药登记 同意 不同意 9 附表6医疗机构诊疗科目核定表 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01 预防保健科 07 儿科 02 全科医学科 0
15、7.01 新生儿专业 03 内科 07.02 小儿传染病专业 03.01 呼吸内科专业 07.03 小儿消化专业 03.02 消化内科专业 07.04 小儿呼吸专业 03.03 神经内科专业 07.05 小儿心脏病专业 03.04 心血管内科专业 07.06 小儿肾病专业 03.05 血液内科专业 07.07 小儿血液病专业 03.06 肾病学专业 07.08 小儿神经病学专业 03.07 内分泌专业 07.09 小儿内分泌专业 03.08 免疫学专业 07.10 小儿遗传病专业 03.09 变态反应专业 07.11 小儿免疫专业 03.10 老年病专业 07.12 其他 03.11 其他 0
16、8.小儿外科 04 外科 08.01 小儿一般外科专业 04.01 一般外科专业 08.02 小儿骨科专业 04.01.01 肝脏移植项目 08.03 小儿泌尿外科专业 04.01.02 胰腺移植项目 08.04 小儿胸心外科专业 04.01.03 小肠移植项目 08.05 小儿神经外科专业 04.02 神经外科专业 08.06 其他 04.03 骨科专业 09.儿童保健科 04.04 泌尿外科专业 09.01 儿童生长发育专业 04.04.01 肾脏移植项目 09.02 儿童养分专业 04.05 胸外科专业 09.03 儿童心理卫生专业 04.05.01 肺脏移植项目 09.04 儿童五官保
17、健专业 04.06 心脏大血管外科专业 09.05 儿童康复专业 04.06.01 心脏移植项目 09.06 其他 04.07 烧伤科专业 10.眼科 04.08 整形外科专业 11.耳鼻咽喉科 04.09 其他 11.01 耳科专业 05 妇产科 11.02 鼻科专业 05.01 妇科专业 11.03 咽喉科专业 05.02 产科专业 11.04 其他 05.03 安排生育专业 12.口腔科 05.04 优生学专业 12.01 牙体牙髓病专业 05.05 生殖健康与不孕症专业 12.02 牙周病专业 05.06 其他 12.03 口腔粘膜病专业 06 妇女保健科 12.04 儿童口腔专业 0
18、6.01 青春期保健专业 12.05 口腔颌面外科专业 06.02 围产期保健专业 12.06 口腔修复专业 06.03 更年期保健专业 12.07 口腔正畸专业 06.04 妇女心理卫生专业 12.08 口腔种植专业 06.05 妇女养分专业 12.09 口腔麻醉专业 06.06 其他 12.10 口腔颌面医学影像学专业 10 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 12.11 口腔病理专业 30 医学检验科 12.12 预防口腔专业 30.01 临床体液、血液专业 12.13 其他 30.02 临床微生物学专业 13.皮肤科 30.03 临床化学检验专业 13.01 皮肤病专业 30.04 临床免
19、疫、血清学专业 13.02 性传播疾病专业 30.05 临床细胞分子遗传学专业 13.03 其他 30.06 其他 14.医疗美容科 31 病理科 14.01 美容外科专业 32 医学影像科 14.02 美容牙科专业 32.01 X线诊断专业 14.03 美容皮肤科专业 32.02 CT诊断专业 14.04 美容中医科专业 32.03 磁共振成像诊断专业 15.精神科 32.04 核医学专业 15.01 精神病专业 32.05 超声诊断专业 15.02 精神卫生专业 32.06 心电诊断专业 15.03 药物依靠专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 15.04 精神康复专业 32.08 神
20、经肌肉电图专业 15.05 社区防治专业 32.09 介入放射学专业 15.06 临床心理专业 32.10 放射治疗专业 15.07 司法精神专业 32.11 其他 15.08 其他 50 中医科 16 传染科 50.01 内科专业 16.01 肠道传染病专业 50.02 外科专业 16.02 呼吸道传染病专业 50.03 妇产科专业 16.03 肝炎专业 50.04 儿科专业 16.04 虫媒传染病专业 50.05 皮肤科专业 16.05 动物源性传染病专业 50.06 眼科专业 16.06 蠕虫病专业 50.07 耳鼻咽喉科专业 16.07 其他 50.08 口腔科专业 17 结核病科 5
21、0.09 肿瘤科专业 18 地方病科 50.10 骨伤科专业 19 肿瘤科 50.11 肛肠科专业 20 急诊医学科 50.12 老年病科专业 21 康复医学科 50.13 针灸科专业 22 运动医学科 50.14 推拿科专业 23 职业病科 50.15 康复医学专业 23.01 职业中毒专业 50.16 急诊科专业 23.02 尘肺专业 50.17 预防保健科专业 23.03 放射病专业 50.18 其他 23.04 物理因素损伤专业 51 民族医学科 23.05 职业健康监护专业 51.01 维吾尔医学 23.06 其他 51.02 藏医学 24 临终关怀科 51.03 蒙医学 25 特种
22、医学与军事医学科 51.04 彝医学 26 麻醉科 51.05 傣医学 27 难受科 51.06 其他 28 重症医学科 52 中西医结合科 11 医疗机构校验归档、公告状况 校验文号 办理人签字 日 期 受理人签字 日 期 领证人签字 日 期 归 档 情 况 档案管理人员签字： 年 月 日 校验公告 刊登状况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 12 医疗机构校验申请书() 医疗机构校验申请书 医疗机构校验申请书(新) 3.1医疗机构校验申请书 医疗机构年度校验申请书 医疗机构校验申请书015 医疗机构校验申请书009 医疗机构校验申请书_blank 医疗机构校验申请 医疗机构校验申请书(仅做参考) 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第18页 共18页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页第 18 页 共 18 页