医疗机构年度校验申请书（四）.doc

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1、医疗机构年度校验申请书 附表14 批准文号： 字第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制 附表1411填表说明 1、此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系。在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式。在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象。填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人。医疗机构为法人

2、单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1职工总数。按支付工资的职

3、工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类。医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理

4、人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14.附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人

5、员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 附表141217.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 20.附表14-6平均开放病床数，以及

6、实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。 21.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。 22.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

7、 23.附表14-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 24.附表14-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数25.附表14-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26.附表14-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括。挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式

8、：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 29.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日 医疗机构简况附表14-2医疗机构名称开业日期年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（

9、3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址电话传真邮政编码姓名性别男女姓名性别男女主法出生年月专业出生年月专业要定负代表责职务职称职务职称人人最高学历最高学历占地建筑建筑面积中面积平方米业务用房面积平方米面积平方米资金总计万元流动资金万元固定资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙科诊椅数备注 诊疗机构诊疗科目申报表附表14-3-1请在前划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01预防保健科 06 妇女保健科06.01青春期保健专业02全科医疗科06.02围产期保健专业06.03更年期保健专业03内科06.04妇女心理卫生专业03.01呼吸内科专业06.05妇女营养专业03.02消

10、化内科专业03.03神经内科专业03.04心血管内科专业07儿科03.05血液内科专业07.01新生儿专业03.06肾病学专业07.02小儿传染病专业03.07内分泌专业07.03小儿消化专业03.08免疫学专业07.04小儿呼吸专业03.09变态反应专业07.05小儿心脏病专业03.10老年病专业07.06小儿肾病专业03.12重症监护（内科）07.07小儿血液病专业07.08小儿神经病专业04外科07.09小儿内分泌专业04.01普通外科专业07.10小儿遗传病专业04.02神经外科专业07.11小儿免疫专业04.03骨科专业04.04泌尿外科专业04.05胸外科专业08小儿外科04.06

11、心脏大血管外科专业08.01小儿普通外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业 04.10重症监护（外科）08.04小儿胸外科专业08.05小儿神经外科专业05妇科05.01妇科专业05.02产科专业09儿童保健科05.03计划生育专业 09.01 儿童生长发育专业 05.04 优生学专业09.02 儿童营养专业 05.05 生殖健康与不孕症专业09.03儿童心理卫生专业09.04儿童五官保健专业 医疗机构医疗科目申报表附表14-3-2请在前划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.05儿童康复专业 传染病科16.01肠道传染病专业16

12、.02呼吸道传染病专业10眼科16.03肝炎专业16.04虫媒传染病专业11耳鼻喉科16.05动物源性传染病专业11.01耳科专业16.06蠕虫病专业 11.02 鼻科专业 11.03 咽喉科专业17结核病科12口腔科18地方病科12.01口腔内科专业12.02口腔额面外科专业19肿瘤科12.03正畸专业12.04口腔修复专业20急诊医学科 12.05 口腔预防保健专业 21 康复医学科 皮肤科 13.01 皮肤病专业 22 运动医学科 13.02 性传播疾病专业23职业病科14医疗美容科23.01职业中毒专业14.01美容外科23.02尘肺专业14.02美容牙科23.03放射病专业14.03

13、美容皮肤科23.04物理因素损伤专业14.04美容中医科23.05职业健康监护专业15精神科15.01精神病专业15.02精神卫生专业24临终关怀科15.03药物依赖专业15.04精神康复专业25特种医学与军事医学科15.05社区防治专业15.06临床心理专业26麻醉科15.07司法精神专业 医疗机构医疗科目申报表附表14-3-3请在前划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注30医学检验科50.04儿科专业30.01临床体液、血液专业50.05皮肤科专业30.02临床微生物学专业50.06眼科专业30.03临床生化检验专业50.07耳鼻喉科专业30.04临床免疫、血清学专业50.08口腔科专业5

14、0.09肿瘤科专业50.10骨伤科专业31病理科50.11肛肠科专业50.12老年病科专业32医学影像科50.13针炙科专业32.01x线诊断专业50.14推拿科专业32.02ct诊断专业50.15 康复医学专业 32.03 磁共振成像诊断专业50.16急诊科专业32.04核医学专业50.17预防保健科专业32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业51民族医学科32.08神经肌肉电图专业51.01维吾尔医学32.09介入放射学专业51.02藏医学32.10放射治疗专业 51.03 蒙医学51.04彝医学51.05傣医学50中医科52中西医结合科50.01内科专

15、业50.02外科专业61重症监护室（综合）50.03妇产科专业99管理科室99.01感染（管理）科 人员情况 （一）附表14-4-1职工其中卫生其 他技术行政后勤：总数技术人员数人员数人员数中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士医生西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士医生中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士技

16、术人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：其他营养士卫技人员其他中医其他初级卫技人员其中：一技之长中医学徒研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员 人员情况 （二）附表14-4-2主任中医师副主任中 医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士管理主任护师副主任护师主管护师护师护士人主任技师副主任技师主管技师技师技士员其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员高级会计师会计师助理会计师会计员财会

17、人员高级职称：中级职称：其他人员工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员： 仪器设备情况附表14-5数量名称名称数量 （1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（13）碎石机（2）核磁共振成像仪（mri） （14）彩色多普勒成像仪（3）全身ct大（4）头部ct（15）自动生化分析仪（10万元以上）型（5）钴-60治疗机（16）血液透析机仪（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备 器（7）500max光机（18）pet设（8）800max光机（19）x到备 （20）超高速ct（ufct）（9）1000ma以上x光机 （10）r照相机 （21）眼科准分子激光治疗仪 （11）体外循环机 普通设备注。普通设备栏如

18、不够，请自行另附页。 普通设备附页 普通设备名称数量普通设备名称数量 上一年度业务工作概况附表146 门诊治疗入院出院平均开放实际占用总床急诊诊疗实际开放总床日数 人次人次人数床位数日数人次服务出院者占用床位周转出院者平家庭病床床位使出诊人次用率（%）总床日数次数均住院日（张）量国家拨款业务业务专项集捐贷款其它收入经常性拨款专款收入补助补助资款来源（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他住院收入分类（万元）人员开支消耗大型药品设备维支出品仪器其他离退休人购置购置修基本工资资金补贴购置折旧员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每

19、一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计计算机病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理应用后勤管理财务管理人事管理其他 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表1471.医疗机构校验申请书2.医疗机构执业许可证副本申请校验登记 提交的文件、证件3.医疗机构评审合格证明4.财务审计报告（验资证明） （ ） 医疗机构申 请校验意见 法定代表人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年月日审查（调查核实）人员意见 签字年月日校验结论登记事项附表148 年度校验校验日期：年月日校验结果（划）：合格暂缓暂缓至年月日暂缓原因： 1.不符合医疗机构基本标准2.评审不合格3.未参加评审4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5.发布非法医疗广告6.使用未经核准的名称7.限期改正期间8.违反条例、细则校验机关 （章）经办人 （签名） 主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日备注： 医疗机构校验归档、公告情况 日期：受理人签字：日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字年月日备注附表149校验文号校验日期办理人签字： 第 12 页 共 12 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。