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1、 1 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申 请 单 位 （章）法定代表人：（章）(主要负责人)登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会 监制 医 疗 机 构 简 况 2 表 医疗机构构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属 村属 其他 （）主管单位名称：服务对象 社会 内部 境外人员 社会境外人员 （）医疗机构地址：电话 传真 邮政编
2、码 口口口口口口 法 定 代 表 人 姓名 性别 口男口女 主 要 负 责 人 姓名 性别 口男口女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 建筑 面积 建筑面积中 业务用房面积 奖金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 口门诊 口急诊 口住院 口家庭病床 口巡诊 口其他 床位数 牙科诊椅数 申请校验诊疗科目 3 表 2 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验提 交文件、证件 1 医疗机构校验申请书 （）2 医疗机构执业许可证副本 （）3医疗机构评审合格证明 （）4财务审计报告（验资证明）（）5医疗机构公章，财务
3、、门诊、诊断专用章及 其它有关对外用章印模印样。（）6医师资格证书、医师执业证书、毕业证、身份证、护士资格证书、护士执业证书等 （）医疗机构申 请校验意见 法定代表人（主要负责人）签字：年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 卫生监督员审查意见 卫生监督员签字：年 月 日 4 主管领导审查、局长核批 表 3 审 查 人 员 意 见 签字：年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字：年 月 日 局（厅）长 核 批 签字：年 月 日 5 核 准 校 验 事 项 表 4 执 业 许 可 证 登 记 号：口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：口口口口口口口 法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：