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1、慢性咳嗽怎么治 关键词 慢性咳嗽 临床阅历 辨证论治 医案 宋康 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，目前将持续8周以上，胸片或CT等提示胸部无明显病灶的咳嗽称为慢性不明缘由咳嗽，简称慢性咳嗽。现代医学探讨表明，慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC)，以及其他慢性咳嗽如慢性支气管炎(ChB)、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。多数慢性咳嗽与感染无关，无需运用抗菌药物治疗1。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，易被误诊、漏诊、误治。宋师从事呼吸系统疾病的治疗和科研工作多年，治疗慢性咳嗽有丰富的临床阅历，造诣颇深。
2、笔者有幸从师侍诊，获益良多，今不揣愚陋，结合案例，略述其治疗阅历如下。 1 咳嗽变异型哮喘(CVA) 陈某，女，40岁。2006年10月7日初诊。反复咳嗽4年余，常因冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味接触后简单诱发或加重。每次发作，咳嗽常持续3月余。此次因3月前受寒后，咳嗽又作，干咳为主，痰少白粘，夜间和晨起咳嗽为甚，闻到异味咳嗽加重，咽痒则咳剧难以抑制，胃纳尚可，夜寐欠安。舌淡、苔薄，脉弦紧。服感冒药、抗菌素、止咳药，疗效欠佳。曾查血象、胸部X线等检查未见异样发觉，查肺功能及支气管激发试验，示支气管激发试验阳性。西医诊为咳嗽变异性哮喘。中医诊为咳嗽，证属久咳伤阴，肺失清润，复加风寒犯肺，肺失宣降
3、。治拟祛风解痉止咳，佐以养阴润肺之法。处方：荆芥、防风、杏仁、枇杷叶、紫草、茜草、地肤子、苍耳子、地龙、炙紫菀、炙冬花、乌玄参、南沙参、北沙参各10g，蝉衣、桔梗各6g，鲜芦根30g，甘草3g。同时协作西药治疗：酮替酚片口服，每晚1次，每次1mg，共60片。另嘱饮食宜清淡为主，忌食生冷粘腻油炸之品，禁烟酒，避开烟尘异味。7剂后，咳嗽减轻，效不更方，再服14剂，咳嗽渐渐消逝。至冬令之时，予以中药膏方调补，法取祛风解痉、益肺固表、补肾，其后咳嗽未发。 按：咳嗽变异型哮喘(CVA)，是近年来才被临床重视的特别类型的哮喘，也是慢性咳嗽的重要病因之一，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或
4、体征，但有气道高反应性。中医学上，将本病归属于“咳嗽”、“肺痹”、“肺痿”、“风咳”“痉咳”等范畴，本病常以“风邪为患”，肺失宣降，邪阻肺络，气道挛急所致，临床上表现出风邪的特点，如“风善行数变”、“风盛则挛急”及“风邪为患可致疹痒”等2。治疗上若按一般的宣肺化痰止咳法，则疗效常不佳。宋师认为，治疗需重视“祛风”，或为祛风解痉(外风)，或为疏肝平肝(内风)，在辨证施治的基础上加用搜风通络之品，使风邪外达，肺气得以宣发，清肃之令得行，气道得以通利，故可取得较好的疗效。当然，在病情缓解期，宜重视益肺固表补肾。现代医学认为，该病常因气道存在变应性炎症及气道高反应，从而导致气道对各种刺激反应不一；如支
5、气管平滑肌痉挛，表现为喘息症状；如支气管粘膜肿胀为主者，则表现咳嗽为主3。药理探讨表明，地肤子、苍耳子、地龙、辛夷、蝉衣等风药具有提高细胞免疫力，减轻机体对过敏因素的应激反应，拮抗组胺，抗过敏性炎症等作用，且西药酮替酚为抗组胺和抗过敏介质释放药，能抑制和拮抗气道变应性炎症及气道高反应。中西医结合，疗效甚佳。 2 鼻后滴流综合征(PNDs) 刘某，女，45岁。2006年6月15日初诊。患者自述2年前因外感后咳嗽一症始终未缓解，每遇风寒等后症状加重，咳嗽以晨起和白天为主，痰少难咯出，咽喉不适，咽后壁粘液附着感，时觉喉痒，清嗓后感缓解，时流浊涕，鼻塞、鼻痒、喷嚏时作，此次3月前因受寒诸症加重，胃纳尚
6、可，二便尚调。舌质红、苔黄稍腻，脉滑。行胸部X线检查未见异样发觉；行鼻窦CT示：鼻粘膜增厚，窦腔模糊不清，考虑为鼻后滴流综合征。中医诊断：咳嗽，证属邪犯鼻窍，肺气失宣。治以宣窍祛风，清热止咳法。处方：藿香、苏叶、白芷、苍耳子、辛夷、地龙、紫草、茜草、炙紫菀、炙冬花、黄芩各10g，鱼腥草30g，木蝴蝶、蝉蜕各6g，杏仁、桔梗各10g，甘草3g。7剂。服药后，诸症明显好转，鼻部症状较前减轻，咳嗽亦减，咽部仍不适，再服7剂，症状明显减轻。续服14剂巩固治疗。 按：鼻后滴流综合征(PNDs)是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征，其特点是病理性鼻
7、分泌物分泌过多并伴有多种微生物、细胞因子、炎性介质等向鼻咽部、咽喉部下滴，其机制是上气道内的咳嗽反射传入神经受到了机械刺激而为咳4。中医学认为，肺开窍于鼻，喉接于气道，与肺相通，为肺之所属，故肺、气道、喉、鼻共同构成“肺系”，以维持人体呼吸正常生理活动。正如素问•阴阳应象大论曰：“肺在窍为鼻。”灵枢•脉度曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”灵枢•本神曰：“肺气虚则鼻塞不利，少气，实则。”因鼻肺相关，鼻窍不利，常引起肺之宣发肃降失常，而引起咳嗽。本例患者为邪犯鼻窍，肺气失宣，而出现诸症。上焦病位相对较表浅，用药宜轻灵、轻扬透达，利于宣畅肺气，因势利导，不行
8、攻伐。方中以藿香、苏叶、白芷、苍耳子、辛夷、地龙芳香宣窍祛风；紫草、茜草凉血祛风止咳，木蝴蝶、蝉蜕祛风利咽，黄芩、鱼腥草清肺热；紫菀、款冬花润肺化痰止咳；杏仁、桔梗宣降肺气而利咽；甘草调和诸药。全方切准疾病的本质，使鼻通、咳平、痰化，快速限制症状，缓解病人的苦痛。是故病有三层，治有三法，层层护卫，法法兼到。 3 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 赵某，男，32岁。2006年9月10日初诊。患者述3月前因受凉后出现咳嗽，虽经治疗，然咳嗽仍在，以干咳为主，呈刺激性，间或咳少许粘痰，色黄，咽痒不适，以白天和夜间咳嗽较剧，每遇冷空气、油烟、灰尘、异味等咳嗽常加重，时有头身困重，胃纳如常，二便无殊。舌质淡红
9、、苔黄微腻，脉滑。曾在外院行胸部X线检查未见异样发觉，肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常，痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例003，诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎。该证属于痰热挟风型，方拟清热化痰，祛风止咳法。方药：桑白皮、杏仁、枇杷叶、天竺黄、淡竹茹、厚朴、防风、黄芩、乌玄参、浙贝母各10g，蝉蜕、桔梗各6g，薏苡仁、鲜芦根各30g，甘草3g。7剂后，咳嗽减轻。再服14剂，咳嗽渐渐消逝。按：嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要缘由，它很像是以痰液中能测出嗜酸细胞为特点的哮喘，但与哮喘对比，没有可逆性气道堵塞或气道高反应性，可能发展
10、成为慢性气道的炎症，也可能发展成为支气管哮喘5。因肺为娇脏，易受邪侵，而风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭而入，故肺气被郁，肺失宣肃，肺热内郁，蒸液 成痰，痰湿犯肺，而致咳呛。治疗重在清热化痰，祛风止咳。方中桑白皮、杏仁、枇杷叶清降肺气，天竺黄、淡竹茹化痰止咳，黄芩、鲜芦根、乌玄参、浙贝母清肺生津、润燥止咳，防风、蝉蜕祛风抗过敏，苡仁除湿，厚朴、桔梗调畅气机、以助化湿，甘草调和诸药。 4 胃食管反流性咳嗽(GERC) 黄某，男，42岁。2006年6月17日初诊。患者咳嗽、咳痰，咳嗽以日间较明显，伴胃脘部嘈杂不适，时感烧心、泛酸、嗳气、胸闷等不适，病证反复发作已有5年余。近3月来因饮食不慎，而致
11、诸症加重，痰黄质粘，胃纳欠佳，二便尚正常。舌色淡红、苔黄稍厚腻，脉滑。既往有慢性浅表性胃炎、反流性食管炎史。曾查胸片示两肺纹理增多。证属胃热气逆，肺失肃降。拟降逆和胃、清热化痰法。处方：旋覆花(包煎)、川连各9g，吴萸3g，蒲公英30g，代赭石（先煎）、煅瓦楞子(先煎)各15g，杏仁、枇杷叶、天竺黄、淡竹茹、前胡、苏子各10g，蝉衣6g，甘草3g。并嘱患者少食多餐，避开过饱和睡前进食，避开进食酸性、油腻食物及饮料，避开饮用咖啡及吸烟。7剂后，诸症状明显好转，续服20余剂，始见诸症渐渐消逝。 按：胃食管反流性咳嗽(GERC)是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。发朝气制
12、主要包括迷走神经反射、气道微吸入、反流物干脆刺激以及神经肽的参加等，常由酸与食管和气管粘膜的化学感受器接触而激发，进而导致支气管痉挛，发生咳嗽等。中医学中并无“胃食管反流”这一病名，其诊断和辨证论治可参照相关疾病如吞酸、嘈杂、胸痹、噎膈、梅核气等，病变部位食管。食管属胃，为胃气所主，因此脾胃升降失调，胃中浊气上逆为其主要病机，正如素问•咳论所说：“聚于胃，关于肺”，宋师认为，此种咳嗽，先有胃肠疾患，后生咳嗽，既无表证，当求内因，所谓诸脏先伤，后传于肺，标见于肺，而其本在胃也。故治疗上，当以肺为标，胃为本；止咳为标，降逆为本；胃气降则肺气办降，肺气降而咳嗽自止。治疗时应当以和胃降逆为
13、大法，辅以宣降肺气、止咳化痰之品。方选川连、淡吴萸、煅瓦楞子和胃制酸，旋覆花、代赭石重镇降逆，蒲公英清胃热，枇杷叶和胃下气，杏仁、蝉衣、前胡、苏子宣降肺气，天竺黄、淡竹茹等清化痰热，甘草调和诸药，共奏和胃降逆、化痰止咳之功。 5 参考文献 1中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)J.中国好用内科杂志，2006，26(13)：977-982. 2娄志杰，韩向莉，孙勤，等.中医药治疗咳嗽变异性哮喘临床探讨进展J.现代中西医结合杂志1726-1728. 3章荣基.酮替酚治疗咳嗽变异性哮喘72例C.浙江省第十四届农村医学暨乡镇卫生院管理学术会议论文汇编，2006:15-19. 4陈伟，王秋萍.慢性咳嗽与鼻后滴漏综合征J.医学探讨生学报，2006，20(7)：776-779. 5马维勇，陈玉珍，熊延青，等.嗜酸细胞性支气管炎是慢性咳嗽的一个重要缘由J.临床肺科杂志，2004，9(4)：361-364. 收稿日期 2008-11-03