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1、慢性肝炎怎么治 关键词 慢性肝炎 清利法 实脾法 柔养法 温阳法 祛瘀法 慢性肝炎(简称慢肝)属中医学“胁痛”、“黄疸”、“积”等范畴。其病程长,疗效慢,且易反复发作。目前尚无特别疗法。笔者通过研习有关文献,回顾长期临床验案,对慢性肝炎之证治略有心得,兹介绍如下。 1 慢肝之治 首当清利 慢性肝炎多因急性肝炎治疗不当,或在复原期间调护失宜,以致湿热之邪未能彻底清除,余邪留恋,寄于肝胆或蕴积脾胃所致。因此,湿热留恋,肝胆失疏,脾胃失运乃是慢肝最常见的病因病机。其临床表现又因湿热之轻重而有所不同,湿重于热者可见轻度黄疸,脘胁胀满,神困嗜睡,凛凛恶寒,头目胀痛,渴不欲饮,纳少,伴有恶心呕吐,大便溏而
2、不爽,苔多白腻,脉滑缓等;热重于湿者可见黄疸较重,脘胁灼痛,发热,口干苦,心烦,小便短赤,大便干燥,苔多黄腻少津,脉弦滑数;湿热并重者可见黄疸,右胁胀痛,心胸郁闷,纳少,倦怠乏力,口干苦,舌红、苔黄腻,脉弦滑或滑数。 盖湿为阴邪,其性粘腻重浊,日久可以耗伤阳气;热为阳邪,其性燥烈,极易劫灼阴津。且湿郁生热,热郁生湿,两者相互为患,致使病情日趋困难。故慢肝治疗当以清热利湿为第一要义。临床对湿重于热者治当重于利湿,方用四妙散、黄连温胆汤、清热渗湿汤等。热重于湿者治当重于清热,方可用栀子柏皮汤、加味杏仁石膏汤等。湿热并重者治当清热利湿同进,方用茵陈蒿汤、茵陈四苓汤等。依据现代医学学问,在运用清热药时
3、宜选用一些具有抗病毒作用的清热解毒药。如板蓝根、土茯苓、白花蛇舌草、蒲公英等。遵照“治湿不利小便非其治也”的原则,临床治湿则应突出以利小便为主,常用茯苓、苡仁、泽泻、金钱草、滑石等淡渗利尿之品。 须要指出的是,肝主疏泄,与胆为表里,湿热寄于肝胆,势必影响肝胆之疏泄功能。故在清热利湿的同时常需佐以疏肝泄胆之法,以畅化气机。疏肝者常用柴胡、香附、佛手、苏梗等;泄胆者依据“腑以通为用”的原则,习以大黄、芒硝、枳实等。 2 慢肝调理 毋忘实脾 临证所见,慢肝患者多伴有脾虚之象,甚或以脾虚为主要表现。祖国医学认为,肝属木,主疏泄而为藏血之处;脾属土,主运化而为气血生化之源。肝与脾不仅在生理上关系亲密,在
4、病理上亦休戚相关。若肝失疏泄,则脾土升降失常,即“木旺侮土”;反之,脾土壅遏,亦干脆影响肝之疏泄功能,即“土虚木郁”;再者,脾运失健,湿从内生,而湿邪作为“肝炎”的致病之因,往往使慢肝缠绵难愈;况且“邪之所凑,其气必虚”,脾虚气血生化乏源,肝体失养,正不敌邪,邪毒内陷,病情则进一步加深。由此可见,脾之盛衰,运化与否,以及脾湿之生成对慢肝的治疗有着非常亲密的关系。有鉴于此,临床慢肝之治,实需刻刻顾护脾胃。是故金匮要略有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之告诫。 一般而言,慢肝有脾虚之表现者常有下列特征:病程多越一年。临床多表现为神疲乏力,肢体倦怠,胃纳少思,纳后上腹作胀,或见右胁坠胀而痛,舌体胖嫩
5、或边有齿印。试验室检查常见有谷丙转氨酶反复异样、白球蛋白之比可有轻度变更等。依据“欲令实脾,宜甘宜淡”的原则,临床实脾可选用下列甘温、平淡之品:党参、太子参、黄芪、茯苓、炒白术、山药、炒扁豆、炙甘草等。常用方剂有四君子汤、补中益气汤、参苓白术散等。 3 阴血亏虚 治以柔养 慢肝患者,大多病程较长,在治疗过程中往往湿热之邪渐清,却又见阴血亏虚之表现。这是由于:湿热留恋,湿遏热邪,热伤阴血。脾土虚弱,阴血生化乏源。长期运用苦寒戕伐之剂。肝郁日久化火伤阴等等。盖肝为刚脏,赖阴血以为柔养,阴血不足,则肝体失养,故胁痛隐隐,绵绵而作;阴血亏虚不能濡养头目、筋膜,可见面色无华,头晕,两目干涩,视物不清,耳
6、鸣,爪甲脆弱,四肢不力;阴亏津不足以上承则口干,咽燥;肝之阴血匮乏,母病及子,心神失养,则心慌,夜寐久佳;肝阴伤进一步耗劫肾阴,又可见腰膝酸软等等。临床上阴血亏虚之患者,肝脏损害较明显,试验室检查常见有谷丙转氨酶明显异样,白蛋白降低,球蛋白上升。 “虚则补之”,肝之阴血亏虚,治当以柔养为法。而清代名医王旭高云:“养肝之体,必借酸甘!”故补肝之阴血,又当守酸甘化阴之古训。临床常用偏补肝血的药物有:何首乌、阿胶、鸡血藤、熟地、当归。偏养肝阴的药物有:白芍、黄精、女贞子、枸杞子、生地等。一般方选一贯煎、补肝汤,或叶天士养肝阴方等。 4 寒湿凝滞 温阳升发 寒湿凝滞,困遏肝木,这在慢肝的病理演化过程中
7、较为少见,故而临床上往往被医者所忽视,寒凝肝木可因下列几种状况的发生:慢肝患者在患病期间,调护不当,感受寒湿之邪,寒湿入内,困阻中焦,犯于肝木。患者在患病前素体阳虚,感受湿邪,湿从寒化。在治疗过程中过用苦寒之品而致脾阳日衰,阴寒内生,以致寒湿凝滞等等。肝属木而喜条达,其性升发,主疏泄。诚然肝气郁结可致疏泄失常,然寒湿为阳邪,寒湿凝滞亦能困遏肝木而致肝之疏泄不及。本证临床常见肝区拘急掣痛或有凉感,面色晦暗无泽,身倦怕冷,食纳少 思,口淡不渴,脘闷,大便溏,小便清利,舌淡、苔白腻,脉濡细。 经云“寒者温之”。故对慢肝寒湿凝滞者治当温肝暖肝,使之升发正常,常用方剂有茵陈术附汤、吴茱萸汤等,常用的温肝
8、药有桂枝、沉香、肉桂、小茴香、吴茱萸、艾叶等。 5 久病入络 祛瘀生新 叶天士倡“久病入络”之说,谓“其初在经在气,其久入络入血”。素问•痹论篇亦谓:“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通。”依据临床视察,慢肝患者多兼有瘀血内停,进而阻滞肝络之象,尤在慢肝后期更为明显。这与现代医学之“慢性肝炎的病理学变更是肝脏微循环障碍”观点相吻合。探究瘀血之源可有:肝郁气滞,则血行不畅。试验表明肝郁型患者的血液粘度增高。湿困日久,脾运失健,气血生化乏源,以致气虚血瘀,即所谓“气血不足以推血,则血中有瘀”。湿热久蕴生痰,阻于经络,瘀血与痰湿互结,寄于胁下,则形成积。总之“瘀证”之出现往往是慢肝进
9、一步发展,病情加重的必定结果。且瘀血内停,经络不畅,新血不生,而肝失所养,则慢肝愈犯难治。慢肝见有瘀血证者常表现为胁肋刺痛,痛有定处,面色青黑不华,口干漱而不欲咽,舌质暗紫,脉象沉涩,重者可有面部赤丝血缕,朱砂掌,胁下痞块。此外,慢肝后期尚有因瘀血阻滞,血不循经而外溢所致之牙龈出血、鼻衄等。甚至出现呕血、便血等危重证候。 日本汤本求真指出:“所谓瘀血,既改变而为非生理血液,则不惟已失血液之作用,及为有害人的毒物,即须解除于体外,虽片刻不能容留之。”所以,慢肝见有瘀血阻滞之象者,活血祛瘀,刻不待时。 其病程日久,虽未见明显瘀血之象者,也应酌用活血之品以达到祛瘀生新之目的。临床上,若见湿热未清而兼
10、有瘀血者,常用赤芍、丹皮、丹参、泽兰、生地等凉血活血药;若湿热已清而正虚不甚者,常用赤芍、川芎、当归、桃仁、香附等。若见痞块坚硬日久而无出血倾向者,常用三棱、莪术、炙鳖甲等;若瘀血阻滞,血不循经而见有出血倾向者,可用三七、茜草、藕节、蒲黄等活血止血药。常用方剂有四物汤、血府逐瘀汤、大七气汤等。 6 结语 慢性肝炎其病在于肝,与脾胃关系亲密,病理性质多虚实夹杂,病理因素常有湿热、脾虚、阴亏、寒湿、瘀血等。临床上,因其表现错综困难,本文所探讨的证型常相互参杂出现。所以,临证时应综合分析,抓住主要冲突、分清标本缓急而施治。此外,慢肝除上述几种证型外,尚有慢性肝炎急性发作之湿热壅盛型,肝肾真阴耗劫而致的肝风内动型等等。故临证时亦必需驾驭常中之变,变中之常,做到知常达变,切合证情而施治。 收稿日期 2009-05-21