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-进入受限空间作业许可证-第 3 页公司名称进入受限空间作业许可证 NO：申请单位作业设备名称作业内容作业执行人原有介质采样分析数据分析项目分析人分析结果采样时间作业时间： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分安全措施作业前对进入受限空间危险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门、管线拆除，或加盲板隔离，加装拆除盲板明确责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮等处理措施设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员操作；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时严禁用通氧气的方法补充氧相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒气体浓度作业人员清除受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等现场配备防护、救援器材齐全：消防器材、救生绳、气体防护装备其他安全措施作业监护人（确认）： 现场负责人（确认）：危害识别 识别人：技术部门意见生产管理部主管意见安全环保科主管意见安全环保副总意见完工验收： 年 月 日 时 分 验收人：