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1、精选优质文档-倾情为你奉上进入受限空间作业许可证（存根）编号申请单位部门申请人受限空间名称原有介质危害识别主要危险因素检修作业内容作 业 人监 护 人采样分析人作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分.进入受限空间作业许可证编号申请单位部门申请人受限空间名称原有介质危害识别主要危险因素检修作业内容作 业 人监 护 人受限空间所在部门负责人作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分采样分析数据分析项目氧含量可燃气有毒气分析人分析结果采样时间序号主 要 安 全 措 施落实情况1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板
2、责任人3设备经过置换、吹扫、清洗、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）11其他补充措施作业单位/部门负责人意见安全员意见领导审批意见签字：日期：签字：日期：签字：日期：验收结果：签名：作业结束经验收后本作业单交安全员专心-专注-专业