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1、精选优质文档-倾情为你奉上 申请单位 作业装置、设施名称及作业内容 原有介质 主要危险因素 作业负责人 联系电话 作业人员 作业监护人 联系电话采样分析数据（化验分析单粘贴在第一联） 可燃气体氧含量有毒气体 分析人采样时间开工时间 年 月 日 时 分作业过程中出现异常或紧急情况时须立即停止作业，人员撤离现场，本许可证同时作废。火警电话：XXXXXX 急救电话：XXXXXX 单元负责人或安全员联系电话：序号 安全措施 确认人 1又经过审批的施工方案生产单元2所有与受限空间有联系的阀门、管路加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通气孔自然通风，温度适宜人
2、员作业；必要时采取强制通风或佩戴呼吸器。严禁用通氧方法补氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备要切断电源，挂“禁止合闸”的标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具作业单元7受限空间进入口内外无障碍物，保证畅通无阻8所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好，特别潮湿场所及金属设备内作业，行灯电压应在12V以下，使用手持电动工具应有漏电保护9进入设备内作业，外面需由专人监护，并规定互相联络方法和信号10盛装过能产生自聚物的设备要求按规定蒸煮后做聚合物实验11严禁使用吊车、卷扬机运送作业人员12作业人员必须穿符合安全规定的劳保着装和器具13作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等14对受限空间作业人员及监护人员进行安全应急处理、救护方法等方面的教育，并明确每个人的职责15作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）16其他补充措施：危害识别 作业负责人意见 单元安全员意见 单元负责人意见 完工验收 结束，相关设施归位 年 月 日 时 分 验收人： 进入受限空间作业许可证 NO： 注：作业许可证有效期为作业项目一个周期。当作业中断4个小时以上时，再次作业前，应重新对环境条件和安全措施予以确认；条件变更时，需重新变更许可证。 第三联监护人持有专心-专注-专业