进入受限空间作业许可证.doc

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进入受限空间作业许可证单位: 编号:施工单位负责人所属单位设施名称原有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年 月 日 时 分预先风险分析:序号主要安全措施确认12345678910确认人以上我已阅读,严格遵守并确认。 确认人签名其它控制措施:施工负责人意见:现场负责人意见:安管部审批意见:分管领导审批意见:年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收: 年 月 日 时 分签名:

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