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1、关于深静脉血栓的关于深静脉血栓的预防与防与护理理 第1页，讲稿共39张，创作于星期二一、概念一、概念 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT)DVT)指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。严重时可致残。第2页，讲稿共39张，创作于星期二 DVTDVT形成的机制形成的机制静脉血流静脉血流滞缓滞缓
2、手术麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态；患者手术时取截石位，小腿后部在支架上长时间受压，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素。静脉壁的静脉壁的损伤损伤 a化学性损伤、b机械性损伤 c感染性损伤 血液高凝血液高凝状态状态 是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。静脉血流滞缓静脉血流滞缓和和血液
3、高凝状态血液高凝状态是两个主要原因，是两个主要原因，常常是常常是2 2个或个或3 3个因素的综合作用而造成个因素的综合作用而造成DVT DVT 第3页，讲稿共39张，创作于星期二 静脉血栓表现形成静脉血栓表现形成 静脉血栓栓静脉血栓栓塞症塞症VETVET是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。深静脉血深静脉血栓塞形成栓塞形成DVTDVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。肺运动血栓肺运动血栓栓塞症栓塞症PEPE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺
4、循环功能障碍性疾病。DVTDVT、PEPE是同一种疾病是同一种疾病VETVET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式在不同部位、不同阶段两种临床表现形式第4页，讲稿共39张，创作于星期二第5页，讲稿共39张，创作于星期二第6页，讲稿共39张，创作于星期二DVTDVT的临床分期的临床分期急性期：指发病后急性期：指发病后7 7天以内；天以内；亚急性期：指发病第亚急性期：指发病第8 8天天3030天（天（1 1个月）；个月）；慢性期：发病慢性期：发病3030天以后；天以后；早期，包括急性期和亚急性期早期，包括急性期和亚急性期。好发时间：好发时间：50%50%发生于术后发生于术后2424小时小时 75%
5、75%发生于术后发生于术后7272小时小时 第7页，讲稿共39张，创作于星期二 1 1、75%75%下肢下肢DVTDVT（髂外（髂外 下肢）下肢）主要主要 2 2、上肢、上肢DVTDVT（锁骨下（锁骨下/颈内颈内/上肢）上肢）上升上升 (UEDVT(UEDVT占所有占所有DVTDVT约约414%414%）3 3、右心栓子、右心栓子少见少见 PTEPTE栓子来源栓子来源-DVT-DVT第8页，讲稿共39张，创作于星期二上肢上肢DVTDVT的临床表现的临床表现疼痛、肿胀、麻木不适、轻度发绀疼痛、肿胀、麻木不适、轻度发绀上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷性水肿上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷性水肿第9页，
6、讲稿共39张，创作于星期二 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT)第10页，讲稿共39张，创作于星期二1234血栓发生部位血栓发生部位-下肢下肢5小腿深静脉血栓形成小腿深静脉血栓形成股静脉血栓形成股静脉血栓形成髂股静脉血栓形成髂股静脉血栓形成股青肿股青肿股白肿股白肿 v股青肿和股白肿较少见，是一种紧急状况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。第11页，讲稿共39张，创作于星期二患肢肿胀周经增粗疼痛或压痛浅静脉扩张行走患肢易疲劳或肿胀加重皮肤色素沉着 下肢下肢深静脉血栓的症状与体征深静脉血栓的症状与体征临床表现第12页，讲稿共39张，创作于星期二下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 最常见的主要临床
7、表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几个特征：患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉；Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起；浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静
8、脉压升高，发病1、2周后可见浅静脉曲张。临临床床表表现现第13页，讲稿共39张，创作于星期二1、栓塞远端肢体或全肢体肿胀2、皮肤：正常淤青青紫色皮温降低3、影响动脉，远端动脉搏动减弱或消失4、小腿肌肉静脉丛血栓，血栓部位压痛（这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故）Homans征（霍曼氏征）：患肢伸直，踝关节背屈时，小腿肌肉深部疼痛 Neuhof征：按压小腿腓肠肌处，小腿肌肉深部疼痛5、DVT后综合征（PTS）:后期血栓机化静脉功能不全浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等6、血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现 深静脉血栓的体征深静脉血栓的体征第14页，讲稿共39张，创作于星期二v淋巴水肿淋巴
9、水肿是由于淋巴液回流障碍所引起的局限性软组织非凹陷性水肿，并是由于淋巴液回流障碍所引起的局限性软组织非凹陷性水肿，并以质地坚硬与表皮增生为特征以质地坚硬与表皮增生为特征第15页，讲稿共39张，创作于星期二为什么左侧好发率高于右侧？为什么左侧好发率高于右侧？左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉墙内黏连，是下肢深静脉血栓左侧高于右侧的主要原因。下肢下肢DVTDVT临床分型临床分型第16页，讲稿共39张，创作于星期二AA中央型：中央型：中央型：中央型：血栓局限于髂血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、股静脉，表现为患肢肿胀
10、、疼痛和局部沿静脉行程的疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张压痛，可有静脉曲张C C混合型混合型混合型混合型：血栓弥漫于整血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。病人行走较困难。B B B B周围型：周围型：周围型：周围型：血栓局限于小血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，腿肿胀疼痛和压痛，HomansHomans征（征（+），即将足背），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛发疼痛。临床分型
11、临床分型下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓第17页，讲稿共39张，创作于星期二 血栓造成的影响血栓造成的影响股青肿股青肿静脉瓣损伤静脉瓣损伤静脉功能不全静脉功能不全溃疡溃疡PTEPTE股白肿股白肿DVTDVTDVTDVT股白肿股白肿PTEPTE第18页，讲稿共39张，创作于星期二血栓形成的后果血栓形成的后果v血栓形成早期没有明显症状，在临床上只有10%17%的DVT患者有明显的症状，不及时诊断处理，可扩展到深静脉主干，少数并发肺栓塞，死亡率高达9%50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。v由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵
12、塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现肿胀、疼痛，往往发病时间已经，往往发病时间已经超过数天。超过数天。v早期诊断非常重要：早期诊断非常重要：静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。一旦结成凝块就无法溶解。围手术期对高危患者应采取有效的预防措施重视重视第19页，讲稿共39张，创作于星期二DVTDVT的危险因素的危险因素第20页，讲稿共39张，创作于星期二大手术患者静脉血栓栓塞症（大手术患者静脉血栓栓塞症（VTEVTE）的危险分度）的危险分度第21页，讲稿共39张，创作于星期二深静脉血栓形成可能性深静脉血栓形成可能性第22页，讲稿共
13、39张，创作于星期二DVTDVT的辅助检查的辅助检查v血血浆浆D D二二聚聚体体测测定定v彩彩色色多多普普勒勒超超声声探探查查（可可作作为为I IC CU U患患者者D DV VT T的的常常规规检检查查方方法法）v静静脉脉造造影影：是是D DV VT T诊诊断断的的“金金标标准准”v放放射射性性核核素素血血管管扫扫描描检检查查 v螺螺旋旋C CT T静静脉脉造造影影 血浆D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。D 一二聚体对急性肺栓塞的诊断的敏感
14、性高达为92 一100%;第23页，讲稿共39张，创作于星期二 下腔静脉下腔静脉 -大，超声查不到（大，超声查不到（肠道气体的干扰）髂静脉髂静脉-大，超声难查到（大，超声难查到（肠道气体的干扰）股深静脉股深静脉-大，可查大，可查 股总和股浅静脉股总和股浅静脉-可查可查 腘静脉腘静脉-可查可查 胫腓干静脉胫腓干静脉 -小，可查小，可查 （B超对于小腿静脉血栓容易忽略）血栓发生部位血栓发生部位-下肢下肢第24页，讲稿共39张，创作于星期二DVTDVT的辅助检查的辅助检查v血浆血浆D D二聚体：二聚体：陈旧性血栓形成时血浆D二聚体并不升高，一旦临床上怀疑血栓，必须第一时间尽早抽血做血浆D二聚体测定！
15、否则失去检查意义。vB B超对于小腿静脉血栓容易忽略：超对于小腿静脉血栓容易忽略：不适于检查较小的静脉血栓，因没有造成较大静脉的血流改变；圈套静脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现；如有很大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅的假象；不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓。v临床上高度怀疑静脉血栓，而B超报告没有显示血栓的话并不代表可以排除血栓。必要时可以采用髂静脉造影或者髂静脉CT。第25页，讲稿共39张，创作于星期二51一般处理：卧床休息，抬高患者，2周左右下床，使用弹力袜2溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好72h内进行）3抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林（监测凝血功
16、能，使其为正常值2倍）4 处理原则处理原则 手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术。（股白肿、青白肿）0祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。第26页，讲稿共39张，创作于星期二v药物预防药物预防二、二、DVT的预防措施的预防措施v对术后的年老或心脏病患者要更加重视对术后的年老或心脏病患者要更加重视v应对所有下肢大型手术病人进行一级预防应对所有下肢大型手术病人进行一级预防重视重视第27页，讲稿共39张，创作于星期二人体第二心脏人体第二心脏-小腿肚小腿肚v为何称小腿肚是第二心脏？人体有70的血液集中在下半身，小腿肚不仅承接由上方传下来的血液，还要努力将血液送回心脏。所以腿部静脉回
17、流主要靠小腿肌肉收缩，其功能的重要性堪称第二心脏v小腿肌肉收缩，能促进约85%深静脉血液，15%浅静脉血液返回心脏v心脏负责上半身血液循环，小腿负责下半身血液循环第28页，讲稿共39张，创作于星期二人体第二心脏人体第二心脏-小腿肚小腿肚被动运动被动运动：以促进下肢静脉回流，改善局部血液循环以促进下肢静脉回流，改善局部血液循环v 拇指与余四指相对，揉拿腓肠肌。v 一手握踝，一手握足前掌，双手相对用力，使足尽力背屈。v 掌根部擦腓肠肌肌腹。主动运动主动运动v 膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动（膝关节尽量伸直，踝关节尽量背伸，缓慢抬起整个下肢大约15cm，保持5秒钟，再抬起，促进血液回流，减轻静脉
18、淤滞。v血栓形成大都发生于制动状态血栓形成大都发生于制动状态第29页，讲稿共39张，创作于星期二第30页，讲稿共39张，创作于星期二药物预防禁忌证药物预防禁忌证v 近期活动性出血及凝血障碍近期活动性出血及凝血障碍v 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征v 严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤v 血小板低于血小板低于201020109 9/L/Lv 肝素诱发血小板减少症（肝素诱发血小板减少症（HITHIT）禁用肝素和禁用肝素和LMWHLMWHv孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林绝绝绝绝对对对对禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证第31页，讲稿共39张，创作于星期二药物预防禁忌证药物预防禁忌证v 既往颅内出
19、血既往颅内出血v 既往胃肠道出血既往胃肠道出血v 急性颅内损害急性颅内损害/肿物肿物v 血小板低于血小板低于10010100109 9/L/Lv 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相相相对对对对禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证第32页，讲稿共39张，创作于星期二三、三、DVT的护理措施的护理措施1、患肢体位患肢体位 绝对卧床休息10-14天，上半身抬高15抬高患肢2030，能使髂股静脉呈松弛不受压状态，有助于静脉回流，减轻肿胀。制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。v静脉血栓的附壁性在1-2天内最不稳定，极易脱落。v抬高
20、床头床尾，有防止脱落栓子上行的作用v急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈运动。第33页，讲稿共39张，创作于星期二三、三、DVT的护理措施的护理措施2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患者不同平面的周经。小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm下肢周径的测量下肢周径的测量第34页，讲稿共39张，创作于星期二3 3、溶栓护理溶栓护理（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。用止血带扎于患肢踝关节上方，阻断患肢浅静脉血流，使用静脉留置针离心逆向穿刺足背浅静脉，拔针时局部压迫510min。（2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次
21、。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）三、三、DVT的护理措施的护理措施第35页，讲稿共39张，创作于星期二三、三、DVT的护理措施的护理措施v抗凝标准及监测：抗凝标准及监测：
22、抗凝药用量不足，有致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量，有致出血的危险，正确抗凝非常重要！抗凝不足或过量都会威胁您的健康和生命!正常值：凝血酶原时间(PT)12-14 秒;活动度(PI)在80%以上。抗凝正确的标准：为PT为正常值的 1.5-2倍(21-28秒)；活动度在35-50%之间；国际比值(INR)在2.0-3.0。为了正确抗凝，要经常采血作化验,以调整用药量。在摸索合适药量期间(即找出用药规律期间)，一般每日或隔日验血一次，找到规律后可每周测一次,如反复测定多次都很稳定，可2-4周测定一次，最长可3月一次。使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症（又称HIT）。第36页，讲
23、稿共39张，创作于星期二沉寂的沉寂的“杀手杀手”-肺栓塞肺栓塞v住院患者大约 1%死于肺栓塞v90%PE患者血栓来自下肢静脉v80%PE患者起病时无临床症状v2/3 PE患者死亡在2小时内发生第37页，讲稿共39张，创作于星期二急性肺栓塞的急救处理急性肺栓塞的急救处理立即立即平卧平卧避免做深呼吸、避免做深呼吸、咳嗽、咳嗽、剧烈翻动剧烈翻动报告医生报告医生同时同时v高流量吸氧高流量吸氧v 建立静脉通道建立静脉通道v心电监护心电监护配合配合医生抢救医生抢救v急性呼吸窘迫者行气管插管或急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气机械通气v心跳骤停者心肺复苏术心跳骤停者心肺复苏术第38页，讲稿共39张，创作于星期二感谢大家观看第39页，讲稿共39张，创作于星期二