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1、附录C房屋建筑工程竣工验收消防查验文件表C.0.1 房屋建筑工程竣工验收消防查验报告工程名称建筑面积/ 工程规模工程地址类别口新建口扩建口改建 （装僦修、改变用途、 建筑保温）单位类别单位名称资质（资格）工程负责人及 身份证号联系 建设单位设计单位工程监理单位施工总承包 单位消防施工 专业分包单位技术服务机构特殊建设工程消防设计审查 意见书文号审查合格 日期建筑工程施工许可证号、批准 开工报告编号或证明文件编号 （依法需办理的）制证日期建筑名称使用性质结构类型耐火 等级建筑 高度层数建筑面积地上地下地上地下（现亍）口装修工程装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具口装饰织物其他装修面积装修所
2、在层数口改变用途使用性质原有用途口建筑保温材料类别A DB1 OB2保温所在层数保温部位保温材料续表查验内容工程名称结论工程名称结论口建筑类别与耐火等级口自动喷水灭火系统口总平面布置口火灾自动报警系统口平面布置口防烟排烟系统口建筑外墙、屋面保温和建筑 外墙装饰口消防电气口建筑内部装修防火口建筑灭火器口防火分隔口泡沫灭火系统口防爆口气体灭火系统口平安疏散口通风、空调系统防火口消防电梯口其他国家工程建设消 防技术标准强制性条文 规定的工程，以及带有“ 严禁” “必须” “应”“枪 ”“不得”要求的非强制性 条文规定的工程口消火栓系统完成工程消防设计和合同 约定的消防各项内容情况工程消防技术档案和施
3、工 管理资料（含涉及消防的建筑 材料、建筑构配件和设备的进 场试验告）情况工程涉及消防的各分局部 项工程验收情况，工程消防质 量情况消防设施性能、系统功能联调 联试等内容检测情况涉及消防的建设工程竣工 图纸与经审查合格的消防 设计文件一致性情况其他需要说明的情况 13消防查验综合结论:消防查验综合结论:建设单位查验意见:设计单位查验意见:工程监理单位查验意见:续表建设单位（印章）： 工程负责人签名：设计单位（印章）： 工程负责人签名：工程监理单位（印章）： 工程总监理工程师签名:施工总承包单位（印章）： 工程经理签名：施工单位查验意见:消防施工专业分包单位（印章）：工程负责人签名：年 月 日技
4、术服务机构查验意见:技术服务机构（印章）： 工程负责人签名：注：对不涉及的工程，在对应的“口”栏内划O建设、设计、工程监理、施工、技术服务等单位填写的查验意见应真实、全面、清晰、明确。14表工程消防设计和合同约定的消防各项内容完成情况查验记录工程名称建设单位设计单位工程监理单位施工单位技术服务机构分部名称分项工程工程名称是否符合 经审查合格的消 防设计文件要求是否符合 国豕相夫标准 规范要求建筑防火建筑类别与 耐火等级1建筑类别口是 否口是 否2耐火等级是 否口是 否总平面布局3防火间距口是 口否口是 口否4消防车道口是 口否口是口否5消防车登局面是 否是 否6消防车登高操 作场地是 否口是否
5、平面布置7消防控制室口是 否口是 否8消防水泵房口是否口是否9民用建筑中其他 特殊场所是 否是 否10工业建筑中其他 特殊场所口是 否口是 否防火分隔11防火分区是否口是否12防火墙口是否口是否13防火卷帘口是 否口是 否14防火门、窗是否是否15竖向管道井口是 否口是否16其他防火分隔 要求的部位是 否是 否 15续表分部名称分项工程工程名称是否符合 经审查合格的消 防设计文件要求是否符合 国家相关标准 规范要求建筑防火平安疏散17平安出口口是否口是否18疏散门 哈户门）口是口否口是口否平安疏散19疏散走道是 否是 否20避难层（间）口是 否口是 口否21消防应急照明 及疏散指示口是否口是口
6、否消防电梯22消防电梯口是口否口是口否装饰装修与 保温建筑外墙、屋 面保温和建 筑外墙装饰23建筑外墙、屋 面保温口是否口是 否24建筑外墙装饰口是 否口是口否25装修情况口是否口是否建筑内部 装修防火261装修材料口是 否口是 否27电气安装与 装修是 否口是 否28对消防设施的 影响口是 否口是 口否29对疏散设施的 影响口是口否口是 否消防给水与 灭火设施消防给水及 消火栓系统30供水水源是 否口是 否31消防水池口是 否口是口否32消防水泵口是 否口是 否33管网口是 否口是 口否34室外消火栓及 取水口是 否是 否35室内消火栓口是 否口是 口否36水泵结合器口是 口否口是 口否37
7、系统功能口是口否口是否16续表分部名称分项工程工程名称是否符合 经审查合格的消 防设计文件要求是否符合 国家相关标准 规范要求消防给水与 灭火设施自动喷水 灭火系统38供水水源口是 否口是 否39消防水池口是 口否口是 口否40消防水泵口是口否口是 口否41消防水箱口是口否口是否42喷头口是 否口是 否43报警阀组口是 口否口是 口否44管网口是口否口是口否45水泵接合器口是 口否口是口否46系统功能口是否口是 否泡沫灭火 系统47泡沫灭火系统 防护区口是口否口是 口否48泡沫储罐口是 口否口是口否49泡沫比例混 合、泡沫发生 装置口是 否口是 否50系统功能口是口否口是口否气体灭火 系统51
8、系统功能口是口否口是口否建筑灭火器52建筑灭火器口是口否口是否防烟排烟与供 暖、通风空气 调节系统建筑防烟 排烟系统53系统设置口是 口否口是 口否54防烟分隔口是 口否口是口否55自然排烟口是 否口是 否56机械排烟 正压送风口是口否口是口否57排烟风机口是否是否 17续表分部名称分项工程工程名称是否符合 经审查合格的消 防设计文件要求是否符合 国家相关标准 规范要求防烟排烟与供 暖、通风空气 调节系统建筑防烟 排烟系统58管道是 否口是 否59系统功能口是 否口是口否消防电气消防电气60消防电源口是 否口是 否61柴油发电机房口是否口是否62变配电房是 否口是 否63消防配电口是 否口是口
9、否64用电设施口是否口是否火灾自动 报警系统65系统形式口是口否口是口否66火灾探测器的 报警功能是 否口是否67火灾报警控制 器、联动设备 和消防控制室 图形显示装置是 否口是 口否68系统功能口是否口是否其他防爆69爆炸危险场所 （部口是 否口是 口否70泄压设施口是 口否口是 口否71电气防爆是 否是否72防静电、防积 聚、防流散等 措施口是否口是否其他系统73口是 否口是 否合同约定的消防各项内容 完成情况 18续表设计单位查验结论：工程负责人（签字）： 年 月 日施工单位查验结论：工程负责人（签字）： 年 月 日工程监理单位查验结论：工程负责人（签字）： 年 月 日建设单位查验结论：工程负责人（签字）： 年 月 日注：1 .对不涉及的工程，在对应的“工程名称”栏内划 “/” ；2.查验结论应明确为“合格”或“不合格”。