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1、附录C房屋建筑工程竣工验收消防查验文件表C.0.1 房屋建筑工程竣工验收消防查验报告工程名称建筑面积/ 工程规模工程地址类别口新建口扩建口改建 （装饰装修、改变用途、 建筑保温）单位类别单位名称资质（资格）工程负责人及 身份证号联系 建设单位设计单位工程监理单位施工总承包 单位消防施工 专业分包单位技术服务机构特殊建设工程消防设计审查 意见书文号审查合格 日期建筑工程施工许可证号、批准 开工报告编号或证明文件编号 办聊）制证日期建筑名称使用 性质结构 类型耐火 等级建筑 高度层数建筑面积地上地下地上地下（W亍）口装修工程装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具口装饰织物口其他装修面积装修所在
2、层数口改变用途使用性质原有用途口建筑保温材料类别OA DB1 OB2保温所在层数保温部位保温材料续表注：1 .对不涉及的工程，在对应的“名称”栏内划“/”;工程名称名称档案及管理资料 是否齐全施工管理资料16建设、施工（含分包单位）、工程监理、消防服务 机构合法身份证明文件及资质证明文件是 否17竣工验收申请报告口是口否18工程质量事故处理报告口是口否19施工现场质量管理检查记录口是 否20各消防系统施工（安装）过程质量管理检查记录口是 口否21各消防系统质量控制检查记录口是 口否22装修施工过程的施工记录口是 否23装修施工过程中所用防火装修材料的见证取样 检验报告是 否24装修施工过程中的
3、抽样检验报告，包括隐蔽工程的 施工过程中及完工后的抽样检验报告口是 否25装修施工过程中现场进行涂刷、喷涂等阻燃处理的 抽样检验报告口是 否26隐蔽工程验收记录口是 否27电气接地电阻测试记录是 口否28电气绝缘电阻测试记录是 否29建设工程消防验收记录，样表可参照“附表房屋 建筑工程消防验收分项分部工程验收记录”口是 口否30其他相关资料口是口否施工单位杳验结论：专业责任人（签字）： 年 月 日工程监理单位查验结论：专业责任人（签字）： 年 月 日建设单位查验结论：专业责任人（签字）： 年 月 日2.查验结论应明确为“合格”或“不合格”。 21表消防分局部项工程验收资料查验记录工程名称建设单
4、位设计单位工程监理单位施工单位技术服务机构分部名称分项工程名称工程验收资料 是否齐全建筑防火1建筑类别和耐火等级分项工程消防验收记录口是 否2总平面布局分项工程消防验收记录口是 否3平面布置分项工程消防验收记录口是口否4防火分隔分项工程消防验收记录口是口否5安全疏散分项工程消防验收记录口是 否6消防电梯分项工程消防验收记录口是 否装饰装修与 保温7建筑内部装饰装修分项工程消防验收记录口是 口否8建筑保温分项工程消防验收记录口是 否9钢结构防火保护分项工程消防验收记录口是 否消防给水与 灭火设施10消防给水及消火栓系统分项工程消防验收记录口是 否11自动喷水灭火系统分项工程消防验收记录口是 否1
5、2泡沫灭火系统分项工程消防验收记录口是 口否13气体灭火系统分项工程消防验收记录口是 否14建筑灭火器分项工程消防验收记录口是口否15水喷雾灭火系统分项工程消防验收记录口是 否16细水雾灭火系统分项工程消防验收记录口是口否 22续表分部名称分项工程名称工程验收资料 是否齐全消防给水与 灭火设施17自动跟踪定位射流灭火系统分项工程消防验收 记录口是 否防烟排烟与供 暖、通风空气调 节18建筑防烟排烟系统分项工程消防验收记录口是 口否19供暖、通风空气调节系统分项工程消防验收记录口是 否消防电气20消防供配电分项工程消防验收记录是 否21消防应急照明及疏散指示系统分项工程消防验 收记录是 否22火
6、灾自动报警系统及消防联动控制系统分项工 程消防验收记录口是 口否施工单位查验结论：专业责任人（签字）： 年 月 日工程监理单位查验结论：专业责任人（签字）： 年 月 日建设单位查验结论：专业责任人（签字）： 年 月 日注：1 .对不涉及的工程，在对应的“分项工程名称”栏内划;2.本表中分项工程消防验收记录样表可参照“附表 房屋建筑工程消防验收分项分 部工程验收记录”；.分局部项工程内容可根据实际按本表格式自行增加；3 .查验结论应明确为“合格”或“不合格”。 23表消防设施性能、系统功能联调联试查验记录工程名称建设单位设计单位工程监理单位施工单位技术服务机构单项子项检测结果 是否合格消防供电设
7、施1消防配电口是 口否2自备发电机组口是 否电气火灾监控 系统3电气火灾监控器口是 否4剩余电流式电气火灾探测器口是 否5测温式电气火灾探测器口是口否火灾自动报警 系统6火灾探测器口是 否7手动火灾报警按钮口是 否8火灾报警控制器及联动控制设备口是否火灾应急广 播、消防 通讯等9火灾应急广播口是 否10消防通讯口是 口否11应急照明口是 否12疏散指不标志口是 否13消防电梯口是 否水灭火系统14消防供水口是否15室外消火栓口是口否16室内消火栓口是否17自动喷水灭火系统口是 口否18水喷雾灭火系统口是 否19自动跟踪定位射流灭火系统是 否泡沫灭火系统20泡沫液储罐口是口否21比例混合器口是
8、否22泡沫发生器口是 否23泡沫消防泵口是 否续表单项子项检测结果 是否合格泡沫灭火系统24管道及部件口是 口否25系统功能是 否气体灭火系统26瓶组与储罐是 否27管道及部件口是口否28驱动装置口是 否29灭火剂输送管道口是 口否30喷嘴口是口否31安全要求口是 否32气体灭火控制器口是口否33气体灭火系统功能口是 口否防排烟系统34机械加压送风系统口是 否35机械排烟系统口是 口否防火卷帘36防火卷帘口是 否防火门37防火门监控器口是口否38防火门口是 否施工单位查验结论：专业责任人（签字）：年 月 日工程监理单位查验结论：专业责任人（签字）：年 月 日建设单位查验结论：专业责任人（签字）
9、： 年 月 日注：1.对不涉及的工程，在对应的“子项”栏内划 “/” ；2.单项子项内容可根据实际按本表格式自行增加；3.查验结论应明确为“合格”或“不合格”。续表查验内容工程名称结论工程名称结论口建筑类别与耐火等级口自动喷水灭火系统口总平面布置口火灾自动报警系统口平面布置防烟排烟系统口建筑外墙、屋面保温和建筑 外墙装饰消防电气口建筑内部装修防火口建筑灭火器口防火分隔口泡沫灭火系统口防爆口气体灭火系统口安全疏散通风、空调系统防火消防电梯口其他国家工程建设消 防技术标准强制性条文 规定的工程，以及带有“ 严禁” “必须”应不应 ”“不得”要求的非强制性 条文规定的工程消火栓系统完成工程消防设计和
10、合同 约定的消防各项内容情况工程消防技术档案和施工 管理资料（含涉及消防的建筑 材料、建筑构配件和设备的进场 试验告）情况工程涉及消防的各分局部 项工程验收情况，工程消防质 量情况消防设施性能、系统功能联调 联试等内容检测情况涉及消防的建设工程竣工 图纸与经审查合格的消防 设计文件一致性情况其他需要说明的情况 13消防查验综合结论:建设单位查验意见:设计单位查验意见:工程监理单位查验意见:施工单位查验意见:消防施工专业分包单位（印章）：工程负责人签名:技术服务机构查验意见:续表建设单位（印章）：项 目负责人签名：设计单位（印章）： 工程负责人签名：工程监理单位（印章）： 工程总监理工程师签名:
11、施工总承包单位（印章）： 工程经理签名：技术服务机构（印章）： 工程负责人签名：注：对不涉及的工程，在对应的栏内划O建设、设计、工程监理、施工、技术服务等单位填写的查验意见应真实、全面、清晰、明确。表工程消防设计和合同约定的消防各项内容完成情况查验记录工程名称建设单位设计单位工程监理单位施工单位技术服务机构分部名称分项工程工程名称是否符合 经审查合格的消 防设计文件要求是否符合 国家相关标准 规范要求建筑防火建筑类别与 耐火等级1建筑类别口是 口否口是口否2耐火等级口是否口是 否总平面布局3防火间距口是口否口是口否4消防车道口是口否口是口否5消防车登图血是 否口是口否6消防车登高操 作场地口是
12、 否口是口否平面布置7消防控制室口是口否口是口否8消防水泵房口是 否口是口否9民用建筑中其他 特殊场所是 否口是口否10工业建筑中其他 特殊场所口是口否口是口否防火分隔11防火分区口是 口否口是口否12防火墙口是 否口是口否13防火卷帘口是 口否口是口否14防火门、窗是 否是否15竖向管道井口是口否口是口否16其他防火分隔 要求的部位是 否口是口否 15续表分部名称分项工程工程名称是否符合 经审查合格的消 防设计文件要求是否符合 国家相关标准 规范要求建筑防火安全疏散17安全出口口是否口是口否18疏散门 （舒门）口是口否口是口否安全疏散19疏散走道是 否是 口否20避难层（间）口是 否口是口否
13、21消防应急照明 及疏散指示口是 否口是口否消防电梯22消防电梯口是口否口是口否装饰装修与 保温建筑外墙、屋 面保温和建 筑外墙装饰23建筑外墙、屋 面保温口是 否口是口否24建筑外墙装饰口是 否口是口否25装修情况口是 否口是否建筑内部 装修防火26装修材料口是 否口是 口否27电气安装与 装修是 否是 口否28对消防设施的 影响口是 否口是 口否29对疏散设施的 影响口是口否口是口否消防给水与 灭火设施消防给水及 消火栓系统30供水水源是 否口是 口否31消防水池口是 否口是口否32消防水泵口是 否口是口否33管网口是 否口是口否34室外消火栓及 取水口是 否口是 口否35室内消火栓口是
14、否口是 口否36水泵结合器口是 口否口是 口否37系统功能口是口否口是口否16续表分部名称分项工程工程名称是否符合 经审查合格的消 防设计文件要求是否符合 国家相关标准 规范要求消防给水与 灭火设施自动喷水 灭火系统38供水水源口是 否口是 口否39消防水池口是 口否口是 口否40消防水泵口是 口否口是口否41消防水箱口是否口是否42喷头口是 否口是 口否43报警阀组口是 口否口是口否44管网口是口否口是口否45水泵接合器口是口否口是口否46系统功能口是 否口是口否泡沫灭火 系统47泡沫灭火系统 防护区口是 口否口是 口否48泡沫储罐口是口否口是口否49泡沫比例混 合、泡沫发生 装置口是 口否
15、口是 否50系统功能口是口否口是口否气体灭火 系统51系统功能口是口否口是口否建筑灭火器52建筑灭火器口是否口是否防烟排烟与供 暖、通风空气 调节系统建筑防烟 排烟系统53系统设置口是 口否口是 否54防烟分隔口是口否口是口否55自然排烟口是 否口是 否56机械排烟 正压送风口是口否口是口否57排烟风机是否是否 17续表分部名称分项工程工程名称是否符合 经审查合格的消 防设计文件要求是否符合 国家相关标准 规范要求防烟排烟与供 暖、通风空气 调节系统建筑防烟 排烟系统58管道是 否口是 口否59系统功能口是 口否口是 口否消防电气消防电气60消防电源口是 口否口是口否61柴油发电机房口是否口是
16、口否62变配电房是 否口是 口否63消防配电口是口否口是 口否64用电设施口是口否口是口否火灾自动 报警系统65系统形式口是 口否口是口否66火灾探测器的 报警功能口是 否口是口否67火灾报警控制 器、联动设备 和消防控制室 图形显示装置口是 口否口是口否68系统功能口是否口是口否其他防爆69爆炸危险场所 （部口是口否口是口否70泄压设施口是 口否口是 口否71电气防爆是 否口是 口否72防静电、防积 聚、防流散等 措施口是否口是口否其他系统73口是 否口是 口否合同约定的消防各项内容 完成情况 18续表设计单位查验结论：工程负责人（签字）： 年 月 日施工单位查验结论：工程负责人（签字）：
17、年 月 日工程监理单位查验结论：工程负责人（签字）： 年 月 日建设单位查验结论：工程负责人（签字）： 年 月 日注：1 ,对不涉及的工程，在对应的“工程名称”栏内划；2.查验结论应明确为“合格”或“不合格”。 19表消防技术档案及施工管理资料查验记录工程名称建设单位设计单位工程监理单位施工单位技术服务机构工程名称名称档案及管理资料 是否齐全消防技术档案1档案目录口是口否2特殊建设工程消防设计审查意见书口是 口否3消防设计文件（施工图纸质或带有电子签章的 PDF图纸）、图纸会审及设计变更记录口是 否4特殊消防设计评估报告口是口否5特殊消防设计专家评审意见口是口否6有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、装饰装修 材料符合国家标准或行业标准的证明文件、出厂 合格证口是 口否7消防产品、系统组件和材料质量合格证证明文件（ 含符合市场准入制度要求的有效证明文件、出厂合 格证、进场检验的复验报告等）口是 否8消防相关组件的安装使用、维护说明书口是 口否9各消防水系统试压、冲洗记录是 否10各消防水系统强度和严密性试验记录口是口否11火灾报警系统、消防应急照明和疏散指示系统部件 设置情况记录口是 口否12火灾报警系统联动编程设计记录是 否13消防应急照明和疏散指示系统控制逻辑编程记 录口是 口否14各消防系统的调试报告（记录）口是口否15其他相关资料是 否 20