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1、急性脓胸相关知识别名急性化脓性胸膜炎，急性胸腔积脓病因与发病机制.继发于肺部感染由肺部化脓感染直接侵及胸膜或因感染病灶破 溃进入胸膜腔所致，常继发于大叶性肺炎、支气管肺炎之后，常见的 致病菌为肺炎 球菌、链球菌及金黄色葡萄球菌。肺脓肿或结核空洞 破溃后，可引起脓气胸，有时可形成张力性气胸，伴有支气管胸膜瘦 时，常为混合感染，若混合厌氧菌感染，脓液奇臭，称为腐臭性脓胸。1 .胸部创伤胸部创伤后脓胸的原因主要是穿透性胸伤时致病菌经 胸壁创口直接进入胸腔、胸腔内积血未及时排除、胸腔内异物存留、 胸腹联合伤时胃肠内容物污染胸腔以及支气管或食管破裂导致胸腔 化脓感染。创伤后脓胸常混合大肠杆菌及产气杆菌感
2、染。2 .胸腔手术后并发症开胸手术时污染，术后血胸继发感染，术后 发生支气管胸膜疼、食管吻合口瘦等并发症时亦可形成脓胸。3 .邻近化脓性病灶蔓延 膈下脓肿、纵隔感染、肝脓肿等经淋巴引 流扩散到胸腔或直接侵蚀、穿透膈肌及胸膜进入胸腔而形成脓胸。4 .血行感染 败血症或脓毒血症病人，细菌经血循环到达胸腔，产 生化脓感染病灶形成脓胸。此类脓胸多见于婴幼儿或体弱的病人，自 体有感染病灶，脓胸常是全身感染的一部分。5 .其他原因 自发性食管破裂，自发性气胸引流或反复胸腔穿刺， 纵隔畸胎瘤继发感染、破裂等均可导致感染而形成脓胸。病理胸膜受到细菌侵犯后，引起胸膜充血、水肿等急性炎症，出现稀薄混 浊的渗出液，
3、内含大量多核白细胞及细菌，其葡萄糖含量及pH正常， 此为渗出期。随着炎症的进展，可有炎症细胞和纤维蛋白沉积，形成 较粘稠的脓液，pH值及葡萄糖含量明显降低，乳酸脱氢酶（LDH）水 平进行性升高，发展成为纤维素脓性期。由于纤维蛋白沉着、机化, 使脏层和壁层胸膜发生粘连，可形成局限型脓胸，或被粘连分隔形成 多个脓腔，成为多房性脓胸。因食管破裂、支气管胸膜瘦或肺脓肿破 裂等所引起的脓胸，因气体进入胸腔，可形成脓气胸，甚至成为张力 性脓气胸。由于胸腔积聚大量液体或（和）气体，肺受压萎陷，严重 时可将纵隔往健侧推移，产生呼吸功能障碍。大量毒素吸收可引起炎 性反应综合征。大量水分、蛋白质丢失，以及病人高热
4、消耗大量能量， 可使病人很快衰竭。随着病程进展，胸腔内沉积的纤维蛋白机化成为 纤维组织板，束缚肺脏，影响呼吸功能，胸廓受到牵拉，可产生胸廓 变形。诊断要点临床表现主要由急性感染及胸腔积液（或和气）引起，病人常有胸痛、高热、 呼吸急促、食欲不振、全身不适、脉搏加速等表现。查体可见全胸或 下胸部肋间饱满，呼吸动度减弱，气管可向健侧偏移，叩诊呈浊音, 呼吸音减弱或消失，若为脓气胸，叩诊下胸部呈浊音，上胸部呈鼓音。 诊断标准病人有发热、寒颤、白细胞总数及中性粒细胞明显增高等急性感染症 状，X线胸部检查有胸腔积液征象，就应高度怀疑脓胸，胸腔穿刺抽 出脓液即可以明确诊断。胸部X线检查可了解胸腔积液的量，有
5、脓气 胸时出现液平面，脓胸局限形成包裹性脓胸时则表现为一个或多个局 限型阴影。CT或MRI检查可了解包裹性脓胸的大小、部位。超声波 检查除提示有无积液外，并能相应准确地指示积液部位和平面，对选 择胸腔穿刺部位有很大帮助。胸腔穿刺抽出脓性液体即可明确诊断。 对穿刺抽出液应观察颜色、气味等，并进行常规、生化等检测。在渗 出期脓液为稀薄草黄色或血性，pH正常，白细胞计数可无明显升高， 葡萄糖含量和LDH正常，此时排除积液，肺容易复张。纤维素脓性期 时，脓液变为混浊、粘稠，pH7. 20,葡萄糖 10001U/L,蛋白30g/L,白细胞计数明显升高。大量纤维素沉积于 胸膜脏层及壁层。抽出的脓汁应涂片行
6、革兰染色，观察细菌及其种类, 并进行培养及药物敏感试验，以指导正确选用抗生素。治疗概述急性脓胸的治疗原则是及时和妥善地处理原发病灶、控制感染和积极 清除胸膜腔内脓液，使肺组织及早膨胀，胸膜腔闭合。主要措施有: 1.非手术治疗(1)全身治疗：给予高热量、高维生素、高蛋白质饮食，鼓励多饮 水，必要时给予输液及少量多次输注新鲜血液，应用大剂量抗生素控 制感染。(2)胸腔穿刺：急性脓胸早期，脓液较稀薄，容易经胸腔穿刺抽出。 穿刺可于局麻下用较粗的1618号针头，在脓胸低位相应的肋间隙进 针，尽可能排净脓液，但在穿刺过程中应密切注意病情变化。抽出脓 液速度不可过快，以免产生肺复张后肺水肿。若患者出现剧痛
7、、呼吸 困难、脉搏加速及出冷汗等表现，应立即停止，令病人平卧休息，以 免发生休克。排脓之末，可经穿刺针向胸腔注入抗生素。重复穿刺可 根据情况，每2 3天施行一次，直至脓液逐渐减少，全身情况好转， 脓液不再出现为止。对腐臭性脓胸，胸腔穿刺为禁忌，因为感染可沿穿刺创道进入胸壁软 组织，引起广泛的蜂窝组织炎，通常采用胸腔闭式引流。如果于穿刺 中发现为腐臭性脓胸，则应在穿刺处作闭式引流术。2 .胸腔闭式引流 是治疗急性脓胸有效而简便的方法，而且大多数 脓胸可经闭式引流而治愈。(1)适应证：经上述非手术措施仍不能控制感染，脓液聚集快；张力性脓气胸；腐臭性脓胸。(2)麻醉及体位：局部浸润麻醉，取半侧或全侧
8、卧位。(3)手术方法：常规消毒铺巾。一般在腋中线或腋后线之间第7或 第6肋间隙，切开皮肤、皮下约1.5cm,用血管钳分开胸壁肌层。戳 破壁层胸膜后，可见有脓液流出。用大血管钳平行夹住引流管尖端进 入胸腔，将引流管连接水封瓶，观察引流通畅情况并调整引流管在胸 腔内的长度(一般在2. 54cm左右)，并在引流管的皮肤切口处做标 记线。缝合固定引流管，无菌敷料包扎。置引流管后，引流速度不可 过快，以免产生肺复张后肺水肿。对插入的引流管要求管径足够大， 内径直径不小于1cm,管壁弹性好，不易扭曲，尖端剪有侧孔，不透 X线，对组织刺激性小。(4)术后处理：胸腔闭式引流术后除全身支持疗法及抗感染治疗外，
9、应密切观察及注意以下情况：防止引流管脱出，搬送病人时需小 心，勿予牵拉，并向病人交待活动时注意勿将引流管拉脱；注意 保持引流通畅，如果发现引不畅或阻塞，应寻找原因，及时处理； 观察引流的性质并记录每日流出量；观察有无漏气及其程度； 拔出胸腔闭式引流管的时机及方法与血胸感染引流术后相同； 脓腔冲洗：在胸管旁置一细管，或另置胸管，行定时脓腔内冲洗。3 .脓胸清除或脓胸早期廓清术大多数急性脓胸经用抗生素、胸腔 穿刺抽脓或胸腔闭式引流等治疗可获得治愈，但少数脓胸因为多房性, 含大量纤维块，或呈豆腐样或胶陈样，胸腔穿刺或闭式引流治疗效果 不佳，需早期施行开胸手术，清除脓腔内脓液和剥脱脓苔，放置胸腔 闭式引流，关闭胸腔切口，称为脓胸清除术或脓胸早期廓清术。手术 时间多选择在脓胸发生后23周内，最早者5d,手术较为简单，剥 离壁层或脏层纤维素块及脓苔较容易，出血不多，效果甚佳。术后保 持胸腔闭式引流通畅，继续使用抗生素防治感染，鼓励病人咳嗽、深 呼吸及吹气球等，促使肺及早膨胀，拔出胸腔闭式引流的时机与感染 性血胸相同。4 .电视胸腔镜脓胸清除术电视胸腔镜主要适用于纤维素脓性期和 包裹性脓胸，在脓胸发生后23周内采用最为适宜，具有操作简便、 能彻底引流及清理脓腔及并发症少等优点，但如病情危重，或进入慢 性期，粘连严重，纤维板明显增厚者，则不应采用此项手术方法。