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1、家校沟通调查表姓名_ 班级_ 家长姓名 _ 注:该表仅作为老师了解孩子和家庭教育的重要信息.是老师为孩子设计个性化教育方案的依据,因此请家长客观认真如实的填写.1、您对自己的孩子了解吗?（）、很惭愧,完全不了解.、不太了解,心里没底.、比较了解,心中有数.2、您觉得您的先生或太太了解自己的孩子吗?（）、完全不了解,放任不管.、完全不了解,经常瞎指挥,制造矛盾.、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子.、比较了解,能做出正确的教育行为,孩子服气.3、对孩子的评价,你和孩子的班主任之间差异大吗?（）A、没有差异,评价一致.名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 7 页 -
2、B、有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通.C、有差异,但能够沟通,我也能一定程度的接受.D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任.4、孩子经常带同学到家里来玩吗?（）A、他几乎没有朋友,他也从来不邀请到家.B、他有一些朋友,但是不常到我家里.C、他有自己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里.D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉.5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?(可多选)（）A、总是想着玩电脑或看电视,一玩就半天.B、学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间C、莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做D、其它 _6、你对孩子的交往能力是否存在烦恼?（
3、）A、没有烦恼,孩子很善于交往.名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 7 页 -B、孩子不善于交往,为此他（她）自己也很不开心.C、我们一家都不善长交往,因此孩子在这方面很弱.D、爸妈挺能交往,但孩子不善于.E、其它 _7、孩子为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些?（）A、态度友善,情感真诚,容易被人喜爱.B、态度粗暴,比较自我,不容易被人接受.C、态度畏缩,容易跟随,缺乏自我和自信.D、态度蛮横,性情暴躁,容易与人发生矛盾.E、态度冷淡,与世无争,性格较孤独.F、其它 _ 8、您觉得孩子的学习习惯怎样?（）A、比较好,在帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间.
4、B、不太好,太爱玩.C、不太好,学习时注意力很不集中.名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 7 页 -E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力.9、当孩子的要求未得到满足时,表现如何?（）A、能自我调节,过一会就好了.B、持续纠缠,不得到满足不罢休,态度较平和.C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮.D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔.10、孩子对课外阅读的兴趣如何?（）A、很喜欢看书,涉猎广泛,懂很多课外知识.B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在 _方面.C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容.D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了.F、很不喜欢
5、看书,喜欢看电视.11、在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是:（）A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手.B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排.名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 7 页 -C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就看电视.D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感.12、您是家庭成员状况是：（）A、双亲B、单亲多长时间 _ C、重新组合多长时间 _ D、其它：_13、您常用什么手段,让孩子感到你爱他(她)?（可多选）（）A、抽时间陪孩子玩.B、没时间陪孩子,只能金钱或物质满足.C、
6、高度关注孩子的学习,严格要求.D、给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班.E、其它 _14、您有让孩子每天帮家人做家务吗?（）A、经常有名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 7 页 -B、偶尔有C、从来没有15、您的孩子乱花钱,您的态度是:（）A、有计划的控制孩子的零花钱.B、训斥一下但仍然给C、只能用给钱的方式和孩子交流D、花吧,没关系的.16、您喜欢回家吗?想到家,您首先想到的是什么?（）A、喜欢.B、不太喜欢.C、不喜欢.想到什么:_ 17、你对教育孩子的总的看法是:（）A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把孩子教好.B、教育很重要,我有自己的一套,老师的话不重要.名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 7 页 -C、教育很重要,但我没时间管孩子,交给老师就行了.D、教育不是很重要吧,孩子长大了,自然就懂事了.18、对于教育孩子,您觉得最重要的是什么?19、您能为孩子和孩子的班级做些什么?20、目前针对您的孩子最需要解决的问题是:名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 7 页 -