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1、放射治疗管理与持续改进评审标准实施细则（可选）1.1 依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证，布局、设备设施符合放射诊疗管理规定和相关国家标准。1.1.1 具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑、放射治疗设备获得国家卫生行政管理部门核准的放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证。*C1.1.1.C.1具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目，相关执业文件核准与校验均在有效期内。1.1.1.C.2机房建筑已取得国家的合格证书。具备开展放射治疗的基本设备，有基本设备清单。1.1.1.C.3放射治疗设备有放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证。B1.1.1.B.1主管部门对设备
2、的核准与校验有检查与监管。A1.1.1.A.1持续改进有成效，放射治疗科目执业资质管理规范、文件资料完整。1.1.2 具备开展放射治疗的基本技术。*C1.1.2.C.1根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术，技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗（占总治疗患者例数的 50%以上）、常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。1.1.2.C.2有放射治疗的基本技术管理制度，符合医疗技术临床应用管理办法要求。1.1.2.C.3对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核，受训者掌握相应的放疗基本技术。B1.1.2.B.1主管部门对放射治疗技术管理情况有检查与监管。A1.1.2.A.1持续改进有
3、成效，放射治疗技术人员培训到位，所提供服务能够满足临床需求。1.2 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。1.2.1 放射治疗 前 由 主 管医生、物理师共同制定放射治疗计划，并及时调整放疗计划。有放射治疗后患者随访。*C1.2.1.C.1有讨论放射治疗计划的制度，有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关流程。1.2.1.C.2有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。1.2.1.C.3放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确。1.2.1.C.4有对相关人员进行制度与程序的培训。B1.2.1.B.1科室对放射治疗相关制度的落实有自查，对存在问题有整改措施。
4、1.2.1.B.2主管部门对科室放射治疗管理情况有监管，对存在问题有整改意见。A1.2.1.A.1持续改进有成效，放射治疗管理规范，有效果评价及放射治疗后患者随访。1.3 实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。1.3.1 有放射治疗质量管理制度和措施，保障质量和安全。*C1.3.1.C.1有放射治疗质量管理制度、放射治疗效果评价的规范与流程。1.3.1.C.2有对放射治疗效果和毒副作用的评价。1.3.1.C.3根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。1.3.1.C.4定期开展疑难、危重症病例讨论。B1.3.1.B.1科室放射治疗质量有自查，对存在问题有整改。1
5、.3.1.B.2主管部门放射治疗质量管理工作情况有监管，对存在问题有整改意见。A1.3.1.A.1持续改进有成效，放射治疗质量不断提升，患者满意度新增。1.4 有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。1.1.1 有放射治疗装置操作和维护维修制度与C1.1.1.C.1有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度，有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测，并有记录。质量保证和检测制度。*1.1.1.C.2放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。1.1.1.C.3放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。1.1.1.C.4有对相关人员进行制度与流程
6、的培训，受训人员知晓相关制度。B1.1.1.B.1科室对放射装置管理和人员培训计划落实有自查，对存在问题有整改。1.1.1.B.2主管部门对科室放射装置管理和人员培训效果有监管，对存在问题有整改意见。A1.1.1.A.1持续改进有成效，放射装置操作和管理规范，有完整的使用、维护、检测、维修记录。1.1.2 有患者与工作人员放射防护制度。*C1.1.2.C.1有患者与工作人员放射防护制度，工作人员佩戴个人放射剂量计。1.1.2.C.2对相关工作人员放射防护有培训并有证书。B1.1.2.B.1科室放射防护管理制度落实情况有自查，对存在问题有整改。1.1.2.B.2主管部门对科室放射防护管理有监管，
7、对存在问题有整改意见。A1.1.2.A.1持续改进有成效，患者与工作人员防护管理规范，放射防护达到 100%。1.5 有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。1.5.1 加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。*C1.5.1.C.1有放射治疗意外应急预案、预防处置措施、规范与流程。1.5.1.C.2有对相关人员进行预防放射治疗意外应急预案及处置措施的培训，相关人员知晓并掌握。1.5.1.C.3有放射治疗意外应急演练。B1.5.1.B.1科室对培训效果及预案演练问题有自查，对存在问题有整改措施。1.5.1.B.2主管部门科室人员处置应急情况能力有检查，对存在问题
8、有整改建议。A1.5.1.A.1持续改进有成效，对应急事件处置技能培训和演练管理有效落实，相关人员熟练掌握。1.5.2 放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。*C1.5.2.C.1工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。1.5.2.C.2有对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，基本心肺复苏技能考核合格。B1.5.2.B.1主管部门对抢救配置、人员培训效果有检查，对存在问题有整改建议。A1.5.2.A.1持续改进有成效，相关配置（药、械）满足救治需求，所有员工均能掌握基本心肺复苏基本技能。1.5.3 放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定。*C1.5.3.C.1有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。1.5.3.C.2定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。1.5.3.C.3放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。B1.5.3.B.1科室对工作场及辐射水平检测管理有安全检查记录，对存在问题及时改进。1.5.3.B.2主管部门科室放射场所和辐射检测管理情况有检查与监管。A1.5.3.A.1持续改进有成效，工作场所管理、辐射水平监测均符合有关规定或标准。