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1、麻醉管理与持续改进评审标准实施细则1.1 麻醉医师有专业理论和技能培训，手术麻醉人员配置合理。1.1.1 麻醉医师经过严格的专C1.1.1.C.1有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训的制度。业理论和技能培训，完成继续教育。1.1.1.C.2麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。1.1.1.C.3麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。B1.1.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。A1.1.1.A.1持续改进有成效，麻醉医师专业理论和专业技能不断提升。1.1.2 手术麻醉 人 员 配 置合理。C1.1.2.C.1麻醉科主任具有副高级及以上、护士长具有中级及以上专业技术职务
2、任职资格。1.1.2.C.2有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。1.1.2.C.3麻醉医师人数与手术台比例应不低于 21。每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。B1.1.2.B.1主管部门对麻醉人员配置情况有检查监管。A1.1.2.A.1持续改进有成效，手术麻醉人员配置满足临床需求。1.2 实行患者麻醉前病情评估制度，风险评估结果记录在病历中。1.2.1 有患者麻醉前访视、评估和麻醉前讨论制度。C1.2.1.C.1有患者麻醉前访视和评估制度。1.2.1.C.2有麻醉前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术等进行麻醉前讨论。B1.2.1.B.1科室有自查，对存在问
3、题有改进措施。1.2.1.B.2主管部门对患者麻醉管理工作有检查与监管。A1.2.1.A.1持续改进有成效，麻醉前评估和讨论制度落实到位。1.2.2 有麻醉意外与并发症处理规范。C1.2.2.C.1有麻醉意外与并发症处理规范与流程。1.2.2.C.2麻醉医师知晓规范和流程，落实并记录各项处理措施。1.2.2.C.3变更麻醉方法有明确的适应证，获得上级医师同意，家属知情，并记录。B1.2.2.B.1科室定期对麻醉意外和并发症有自查。1.2.2.B.2主管部门对科室自查落实情况有检查与监管。A1.2.2.A.1持续改进有成效，麻醉意外、并发症、麻醉变更管理规范，质量不断提升。1.2.3 麻醉的全过
4、程在病历/ 麻醉单上得到充分体现。C1.2.3.C.1按规定内容书写麻醉单，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。B1.2.3.B.1科室有专门质控人员对麻醉相关医疗文书有定期自查、分析、整改。1.2.3.B.2主管部门对麻醉相关文书管理有检查与监管。A1.2.3.A.1持续改进有成效，麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范。1.2.4 有麻醉效果评价。C1.2.1.C.1有麻醉效果评价的规范与流程，并落实。B1.2.1.B.1主管部门有检查、分析、反馈。A1.2.1.A.1持续改进有成效，麻醉效果评价规范。1.3 有麻醉后复苏室，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态， 防范麻
5、醉并发症的措施到位。1.3.1 麻醉后复 苏 室 合 理配置，管理措施到位。C1.3.1.C.1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 13。1.3.1.C.2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。1.3.1.C.3对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训。1.3.1.C.4复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监护设备，配备呼吸机、抢救车等设备，定期维护设施设备，有维护记录。B1.3.1.B.1科室对麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。1.3.1.B.2主管部门对麻醉复苏室配置和管理制度落实情况有检查与监管。A1.3.1.A.1持续改进有成效，麻醉全程管理规范
6、。1.3.2 有麻醉复 苏 室 患 者转入、转出标准与流程。C1.3.2.C.1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程。1.3.2.C.2转出的患者有评价标准（Steward 评分或Aldrete 评分等），评价结果有记录。1.3.2.C.3有患者进入、转出麻醉术后复苏室的记录。B1.3.2.B.1科室对麻醉复苏患者出入标准执行有自查、分析、整改。1.3.2.B.2主管部门对麻醉复苏患者标准落实情况有检查与监管。A1.3.2.A.1持续改进有成效，患者入、出复苏室管理到位。1.4 建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。1.1.1 建立术后镇痛治疗管理的规范与流程， 能有效地执行。C
7、1.1.1.C.1有术后疼痛患者的镇痛治疗规范。1.1.1.C.2对相关人员进行定期培训。1.1.1.C.3麻醉医师掌握术后镇痛治疗规范与流程，镇痛治疗效果有评价，有记录。B1.1.1.B.1科室对术后镇痛治疗规范执行有自查，对存在的问题有分析和整改。1.1.1.B.2主管部门有检查与监管。A1.1.1.A.1持续改进有成效，术后镇痛治疗管理规范。1.5 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。1.5.1 建立麻醉科与手术科室C1.5.1.C.1有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。和输血科的有效沟通，严格掌握术 中 输
8、血 适应症，合理、安全输血。1.5.1.C.2有麻醉科与输血科沟通的流程并落实，保障术中输血及时、合理、安全。1.5.1.C.3有术前用血评估和用血疗效评价制度。1.5.1.C.4相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。1.5.1.C.5开展自体输血。B1.5.1.B.1科室定期对手术中用血、自体血回输有自查、分析、整改。1.5.1.B.2主管部门对手术用血管理有检查与监管。A1.5.1.A.1持续改进有成效，手术用血管理规范，自体输血率不断提高。1.6 定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。1.6.1 定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。C1.6.1.C.1有麻醉质量监测指标并采集相关数据。B1.6.1.B.1科室定期开展麻醉质量评价，根据评价结 果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。1.6.1.B.2主管部门对麻醉质量有检查、分析、反馈。A1.6.1.A.1持续改进有成效，监测指标健全，数据资料收集规范、完整。