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1、护理管理与质量持续改进评审标准实施细则一、确立护理管理组织体系1.1.1 建立护理垂直管理体系，院领导履行对护理工作领导职责，实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。1.1.1.1 建立院长（或副院长）领导下的护理垂直管理体系，有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。C1.1.1.1.C.1有院长（或副院长）领导下的“院-科-病区或院-病区”护理垂直管理体系，定期专题研究护理管理工作。1.1.1.1.C.2有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。1.1.1.1.C.3有措施保障落实护理工作中长期规划、年度计划，并有总结。B1.1.1.1
2、.B.1科室对护理年度计划护理管理目标落实情况有自查。1.1.1.1.B.2主管部门对规划、目标和计划落实情况有检查与监管。A1.1.1.1.A.1持续改进有成效，护理管理体系健全，护理规划与计划有效落实1.1.2 建立护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理工作。1.1.2.1 有院-科-病区或院-病区护理质量与安全管理组织体系， 职责明确，落实到位。C1.1.2.1.C.1有护理质量与安全管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与安全管理的工作计划及护理质量监测指标。1.1.2.1.C.2科或病区有护理质量与安全管理小组，负责落实护理质量与安全管理工作。B1.1.2.1.B.
3、1科或病区护理质量与安全管理小组，每月对护理质量与安全管理有自查、分析、整改。1.1.2.1.B.2主管部门对科或病区护理质量与安全管理工作有检查与监管。A1.1.2.1.A.1持续改进有成效，医院护理质量与安全管理规范。1.1.3 依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程。1.1.3.1 依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，并落实。C1.1.3.1.C.1依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等及时建立与修订护理制度、常规、操作规程。1.1.3.1.C.2对护理制度、常规、操作规范有培训、考核。1.1.3.1.C.3落实护理制度
4、、护理常规及操作规范。B1.1.3.1.B.1科室对护理制度、护理常规、操作规范的落实情况有自查、分析、整改。1.1.3.1.B.2主管部门对护理制度落实情况有检查与监管。A1.1.3.1.A.1持续改进有成效,各项制度、护理常规、操作规范落实到位。二、护理人力资源管理1.2.1 护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。1.2.1.1 依法执业，对各级护理人员资质进行严格管理。C1.2.1.1.C.1有护理人员执业资质、特殊护理岗位资质要求、有审核规定与程序。B1.2.1.1.B.1主管部门对护理人员资质有审核
5、、监督、检查，对问题与缺陷有追踪分析。A1.2.1.1.A.1持续改进有成效，护理人员均符合执业与特殊岗位资质要求。1.2.1.2 对护理人员实行分层级管理。C1.2.1.2.C.1医院有护理岗位管理制度，明确医院护理岗位设置和岗位职责。1.2.1.2.C.2医院实施护理人员分层管理，明确护士层级能力要求和培养方案，有统一的护理人员分级管理档案。1.2.1.2.C.3有各类别护理人员岗位培训，护理人员落实相关岗位职责和工作要求。B1.2.1.2.B.1主管部门对岗位职责、各层护理管理护理人员分层级管理有检查与监管。A1.2.1.2.A.1持续改进有成效，护理人员分层管理规定得到落实。1.2.2
6、 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。1.2.2.1 合理配置 护 理 人 力资源，护理单元护理人员按收住患者特点、护理等级比例、床位使用率配置，护理人员分管患者级别与护理人员能级一致。C1.2.2.1.C.1按照医院的规模、功能、任务合理配置护理人员。1.2.2.1.C.2护理人力配备达到国家相关规定。1.2.2.1.C.3护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。1.2.2.1.C.4普通病房日间每位护士平均负责患者数8 人，根据床位数和工作量合理配置夜班护士人数。B1.2.2.1.B.1主管部门对科室护理人员配置落
7、实有检查、分析、反馈。A1.2.2.1.A.1持续改进有成效，护理人员配置符合要求。1.2.2.2 护理管理部门有紧急护理人力资源调配的方案，并执行。C1.2.2.2.C.1有紧急护理人力资源储备、调配的方案，并执行。1.2.2.2.C.2对护理储备人员有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。1.2.2.2.C.3相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。B1.2.2.2.B.1主管部门对人力资源调配方案实施演练，有检查与监管。A1.2.2.2.A.1持续改进有成效，保证紧急状态下护理人员调配到位。1.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、
8、床位使用情况对护理人力资源实行弹性调配。1.2.3.1 对护理人力资源实行动态调配，有护理人力资源动态调配 的 方 案 和措施。C1.2.3.1.C.1根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况等，制定护理人力资源动态调配的方案和措施，实行护理人力资源动态调配。B1.2.3.1.B.1主管部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。A1.2.3.1.A.1持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。1.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合， 实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。1.2.4
9、.1 建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法，考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。C1.2.4.1.C.1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案，绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩，并落实。1.2.4.1.C.2绩效考核方案制定征求护理人员意见，护理人员知晓绩效考核方案。B1.2.4.1.B.1主管部门对绩效考核方案落实情况有检查与监管。A1.2.4.1.A.1持续改进有成效，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。1.2.5 有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。1.2.1.1 有护理人员在职继续教育培训和考评。C
10、1.2.1.1.C.1有护理人员在职继续教育培训与考评制度，保障措施到位。1.2.1.1.C.2有护理人员在职继续教育计划，并落实。1.2.1.1.C.3培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的特点。B1.2.1.1.B.1主管部门对护理人员在职继续教育管理情况有检查与监管。A1.2.1.1.A.1持续改进有成效，培训计划落实，护理人员技术能力和水平不断提升。1.2.1.2 落实专科护理领域护士培训大纲培训要求，培养专科护理人才。C1.2.1.2.C.1根据医院功能与任务，制定本院专科护理人员培训计划。1.2.1.2.C.2合理使用专科护理人才。B1.2.1.2.B.1
11、主管部门对专科护士培训和使用情况有检查与监管。A1.2.1.2.A.1持续改进有成效，专科护士培训措施落实，专科护理人才得到合理充分使用。三、临床护理质量管理与持续改进1.3.1 依据护士条例等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。1.3.1.1 优质护理 服 务 落 实到位。C1.3.1.1.C.1有优质护理服务规划、目标、工作计划和实施方案，并落实。1.3.1.1.C.2有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及激励机制，并与多部门有联动机制。1.3.1.1.C.3根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和措施，并落实。1.3.1.1.C.4后勤部门和辅助科室全面保障临床一线护
12、理工作，实行物品下收下送、药品单剂量摆放并下送、设备下修等，信息系统能够为临床服务提供支持。B1.3.1.1.B.1主管部门对优质护理落实情况有检查与监管。A1.3.1.1.A.1持续改进有成效，优质护理服务措施落实到位。1.3.2 实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。1.3.2.1 实施责任制整体护理， 为 患 者 提 供全面、全程、专业、人性化的护理服务。C1.3.2.1.C.1实施责任制整体护理工作模式。1.3.2.1.C.2根据患者身生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性化、专业 化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导服务和出院指
13、导。B1.3.2.1.B.1科室对落实情况进行定期自查、分析、整改。1.3.2.1.B.2主管部门对落实情况有检查，分析、反馈。A1.3.2.1.A.1持续改进有成效，责任制整体护理落实到位，患者对护理工作满意度不断提升。1.3.3 根据护理分级（WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施。1.3.3.1 依据护理分级（ WS/T431-2013) 制定分级护理制度，根据分级护理制度， 实施护理措施。C1.3.3.1.C.1依据护理分级（WS/T 431-2013)，制定符合医院与专科实际的护理分级制度。1.3.3.1.C.2对护理分级相关制度有培训与考核，并落实。B1.3.3.1
14、.B.1科室对护理分级制度落实情况进行定期自查对存在问题有改进措施。1.3.3.1.B.2主管部门对护理分级制度落实情况有检查与监管。A1.3.3.1.A.1持续改进有成效，根据患者病情与自理能力确定护理级别，并落实到位。1.3.4 有危重患者护理常规，护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能，护理措施到位。1.3.4.1 护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能。C1.3.4.1.C.1护士具有危重患者护理的理论知识与操作技能，如:生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。1.3.4.1.C.2对护士进行危重患者护理理论知识和操作技能培训，考核合格。B1.3.4.1.B.
15、1主管部门对培训工作有检查与监管。A1.3.4.1.A.1持续改进有成效，护士掌握危重患者护理的理论知识和操作技能。1.3.4.2 有危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和 安 全 防 范措施，并落实。C1.3.4.2.C.1有危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和安全防范措施。1.3.4.2.C.2护士知晓并落实上述内容。B1.3.4.2.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。1.3.4.2.B.2主管部门对落实情况进行定期检查与监管。A1.3.4.2.A.1持续改进有成效，危重患者护理质量不断提升。1.3.5 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务。1.3.
16、1.1 遵照医嘱提供规范的治疗、用药等护理服务，及时观察、了解患者治疗及用药反应。C1.3.1.1.C.1有医嘱核对与处理流程，为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务。1.3.1.1.C.2及时观察、了解患者用药和治疗反应，并及时与医生沟通、处理。B1.3.1.1.B.1主管部门对落实情况有检查与监管。A1.3.1.1.A.1持续质量改进有成效，医嘱执行规范，用药和治疗不良反应处置规范。1.3.6 按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。1.3.6.1 按照病历书 写 基 本规范书写护理文件，定期质量评价。C1.3.6.1.C.1有护理文件书写标准及质量考核标准。1.3.6.1.C.
17、2护理人员落实病历书写基本规范。B1.3.6.1.B.1主管部门对运行的护理文件进行书写质量有检查与监管。A1.3.6.1.A.1持续质量改进有成效，护理文件书写规范。1.3.7 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。1.3.7.1 定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。C1.3.7.1.C.1有护理查房、病例讨论，对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度，并落实。B1.3.7.1.B.1主管部门对护理查房、会诊、疑难病例讨论落实情况有检查与监管。A1.3.7.1.A.1持续改进有成效，护理查房有实效，解决疑难护理问题的能力和水平不断提升。1.3.8 保障仪器、设备和抢救
18、物品的有效使用。1.3.8.1 保障仪器、设备和抢救物 品 的 有 效使用。C1.3.8.1.C.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。1.3.8.1.C.2有仪器、设备操作规程培训。1.3.8.1.C.3护理人员能熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等设备。B1.3.8.1.B.1科室对护理人员常用仪器和抢救设备操作能力有自查，对存在问题有改进措施。1.3.8.1.B.2主管部门对护理人员培训和设备操作能力有检查与监管。A1.3.8.1.A.1持续改进有成效，护理人员对仪器设备均能规范使用。四、护理安全管理1.4.1 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规
19、范。1.4.1.1 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范。C1.4.1.1.C.1有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。1.4.1.1.C.2有针对操作常见并发症预防及处理的培训计划，并落实。1.4.1.1.C.3护理人员熟练掌握本专业常见技术操作，熟悉并发症预防措施及处理流程。B1.4.1.1.B.1科室对护理人员培训计划落实和技术熟练程度有自查，对存在问题有改进措施。1.4.1.1.B.2主管部门有检查与监管。A1.4.1.1.A.1持续改进有成效，护理人员技术操作规范，操作并发症有效控制。1.4.2 有紧急意外情况的护理应急预案和处理流程，有培训与演练。1.4.2.1
20、有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的护理应急预案及演练。C1.4.2.1.C.1患者用药、输血、治疗、标本采集、深静脉置管、围术期管理等重点环节有紧急意外情况应急处置预案。1.4.2.1.C.2相关岗位护理人员对紧急意外情况处置预案知晓。1.4.2.1.C.3对护理应急预案有培训及演练。B1.4.2.1.B.1科室对上述工作有自查。1.4.2.1.B.2主管部门有检查与监管。A1.4.2.1.A.1持续改进有成效，护理人员对应急意外情况处置规范。五、特殊护理单元质量管理与监测1.1.1 按照医院手术部（室）管理规范有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录
21、。1.1.1.1 手术室建筑布局合理， 分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。C1.1.1.1.C.1手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。1.1.1.1.C.2各工作区域功能与实际工作内容符合。1.1.1.1.C.3护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。B1.1.1.1.B.1主管部门布局分区对手术室内工作人员的依从性有检查与监管。A1.1.1.1.A.1持续改进有成效，手术室布局分区合理。1.1.1.2 建立手术室各项规章制C1.1.1.2.C.1有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理
22、。1.1.1.2.C.2根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员，有明确的资质及岗位技术能力要求。1.1.1.2.C.3有手术室各级各类人员的相关培训与考核。B1.1.1.2.B.1主管部门有检查与监管。A1.1.1.2.A.1持续改进有成效，护理工作制度与职责有效落实。1.1.1.3 有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管 理 等 安 全制度，并执行。C1.1.1.3.C.1有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度与流程，并执行。1.1.1.3.C.2有手术患者标本规范保存、登记、送检等流程，有实施记录。1.1.1.3.C.3遵医嘱
23、正确为手术患者实施术前与术中预防性抗菌药等用药和治疗服务，并有医护相互监督制度和措施。B1.1.1.3.B.1科室对安全管理制度落实情况有自查、分析、整改。1.1.1.3.B.2主管部门对安全安全制度执行有检查与监管。A1.1.1.3.A.1持续改进有成效，各项安全管理制度有效落实。1.1.1.4 建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准， 并有培训、考核及监督。C1.1.1.4.C.1有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，对相关人员有培训，有落实。1.1.1.4.C.2定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。1.1.1.4.C.3有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭
24、菌及存放规定。1.1.1.4.C.4手术室自行消毒的手术器械及物品有标识及有效日期，使用者知其含义。1.1.1.4.C.5手术室工作区域、连台手术之间按规范清洁、消毒。B1.1.1.4.B.1科室对感染控制制度落实情况有自查、分析、整改。1.1.1.4.B.2主管部门对感染控制制度落实情况有检查与监管。A1.1.1.4.A.1持续改进有成效，手术室消毒、感染预防与控制管理制度落实到位。1.1.2 按照医院消毒供应中心管理规范，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施。1.1.2.1 消毒供应室建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规C1.1.2.1.C.1消毒供应室相对独立，周围
25、环境清洁，无污染源；内部环境整洁，通风、采光良好，分区明确；整体布局合理，洁污区分清晰，不交叉，不逆流。 Word资料范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。1.1.2.1.C.2根据医院消毒供应的规模、任务、工作量及工作岗位，合理配置清洗消毒设备及配套设施和个人防护用品。1.1.2.1.C.3工作人员知晓供应室的分区与履职要求。B1.1.2.1.B.1主管部门对环境管理、员工依从性有检查、分析、反馈。A1.1.2.1.A.1持续改进有成效，消毒供应室分区合理，员工均能遵守工作区域要求。1.1.2.2 实施集中管理，合理配备工作人员，符合消毒供应中心管理规范要求。C1.1.2.2.C.1根据医院
26、规模和工作量合理配备人员，有专职护士长负责。1.1.2.2.C.2采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。1.1.2.2.C.3相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。B1.1.2.2.B.1主管部门对消毒供应管理情况有检查、分析、反馈。A1.1.2.2.A.1持续改进有成效，消毒供应管理规范，所有物品均采取集中管理。1.1.2.3 规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。C1.1.2.3.C.1科室有规章制度、工作流程及应急预案，工作
27、流程符合规范要求。1.1.2.3.C.2有与临床科室联系的相关制度。B1.1.2.3.B.1科室对制度建设和岗位职责有自查，对存在问题有改进措施。1.1.2.3.B.2主管部门对科室制度落实和管理有检查、分析、反馈。A1.1.2.3.A.1持续改进有成效，制度落实到位，临床科室对消毒供应室工作满意度不断提升。1.1.2.4 建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。清洗、消毒、灭菌符合消毒供应中心行业标准要求， 专人负责质量监测工作。C1.1.2.4.C.1有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录并符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。1.1.2.4.C.2专人负责质量监测
28、工作。B1.1.2.4.B.1消毒供应中心有日常和定期监测自查。1.1.2.4.B.2主管部门对科室监测工作落实情况有检查、分析、反馈。A1.1.2.4.A.1持续改进有成效，清洗、消毒、灭菌符合行业标准要求，无灭菌失败事件发生。1.1.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展开展培训，更新知识。C1.1.2.1.C.1有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。B1.1.2.1.B.1对岗位培训有考核及效果评价。1.1.2.1.B.2主管部门对在职继续教育制度落实有检查、分析、反馈。A1.1.2.1.A.1持续改进有成效，培训计划落实到位。 Word资料1.1.3 按照新生儿病室建设与
29、管理指南(试行)和医疗机构新生儿安全管理制度（试行）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。1.1.3.1 新生儿病室符合规范。C1.1.3.1.C.1建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。1.1.3.1.C.2床位数满足患儿医疗救治的需要，符合相关规范。1.1.3.1.C.3设备设施配备符合相关要求，定期检查保养，保持性能良好。1.1.3.1.C.4相关人员知晓流程并能够正确操作。B1.1.3.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。1.1.3.1.B.2主管部门有检查与监管。A1.1.3.1.A.1持续改进有成效，建设与管理满足
30、诊疗需要。1.1.3.2 医护人员 配 备 符 合要求，人员梯队结构合理。C1.1.3.2.C.1医师人数与床位数之比应不低于 0.3:1。1.1.3.2.C.2由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。1.1.3.2.C.3护士人数与床位数之比应不低于 0.6:1。1.1.3.2.C.4由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。B1.1.3.2.B.1主管部门有检查、分析、反馈。A1.1.3.2.A.1持续改进有成效，人员配置满足临床需求。1.1.3.3 有新生儿室护理管理制度、规范、岗
31、位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。C1.1.3.3.C.1有新生儿病室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范，护理人员能落实。1.1.3.3.C.2有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。1.1.3.3.C.3护理人员知晓上述相关要求。B1.1.3.3.B.1科室对护理人员执行制度、规范、职责等情况有自查、分析、整改。1.1.3.3.B.2主管部门对新生儿护理管理工作有检查与监管。A1.1.3.3.A.1持续改进有成效，制度规范落实到位，新生儿护理质量不断提升。1.1.3.4 新生儿室护理人力资源合理配备，实施责 任 制 整 体护理。C1.1.3.4.C.
32、1新生儿室实施责任制整体护理。1 名护理人员负责6 名普通患儿或3 名重症患儿。1.1.3.4.C.2护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。B1.1.3.4.B.1主管部门对新生儿室护理人力资源合理配备、责任制整体护理实施情况有检查、分析、反馈。A1.1.3.4.A.1持续质量改进有成效，责任制整体护理落实。1.1.3.5 有新生儿护理专项质量管理标准、安全管理制度并落实到位。C1.1.3.1.C.1有新生儿护理质量专项考核标准、重症新生儿护理规范，有培训、有落实。1.1.3.1.C.2有新生儿安全管理制度，有培训，有落实。B1.1.3.1.B.1科室对新生儿护理专项质量管理情况有自查，
33、对存在问题有改进措施。1.1.3.1.B.2主管部门对新生儿专项质量管理情况有检查与监管。A1.1.3.1.A.1持续改进有成效，护理专项质量达到管理标准，新生儿护理质量不断提升。1.1.3.6 加强新生儿室消毒隔离管理，防范院内感染；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。C1.1.3.6.C.1有新生儿室消毒隔离制度并落实。1.1.3.6.C.2有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范并落实。1.1.3.6.C.3有高危新生儿、疑似传染病、传染病患儿消毒隔离制度并落实。1.1.3.6.C.4高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。B1.1.3.6.B.1科室对新生儿室消毒隔离管理有自查、分析、整改。1.1.3.6.B.2主管部门对新生儿室有检查与监管。A1.1.3.6.A.1持续改进有成效，新生儿室消毒隔离和防范措施到位。